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Analisi e studio TC e RM di alcune patologie

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AndForn
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Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. Approfittiamone per rivedere alcuni punti relativi alla patologia, focalizzando poi l'attenzione sulle sequenze più importanti dello studio RM.

L'endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell'endometriosi può essere considerata anche fino all'1% dei casi. E' proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata. L'esame è ovviamente importante sia nella valutazione preoperatoria che in quella post operatoria, grazie alle caratteristiche tipiche della risonanza magnetica di valutare il segnale dei prodotti di degradazione dei sanguinamenti e delle localizzazioni atipiche dell'endometrio.

Oltretutto l'esame non è irradiante, è completo anche per la valutazione dell'osso e delle strutture muscolari e adipose.

L'aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch'esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico. Le caratteristiche tipiche dell'aspetto T2 hanno dato luogo al tipico appellativo di "cisti cioccolato" per il loro aspetto generalemente molto scuro.

Tra i fattori più comuni da ricordare nella valutazione dell'endometriosi ricordiamo la maggior frequenza a livello delle ovaie, la possibile presenza di aderenze pelviche o distorsione dell'anatomia soprattutto delle tube.

Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa. La valutazione di questi segni è sicuramente facilitata con l'acquisizione di immagini ad alta risoluzione spaziale e nel senso dello spessore (evitando quindi l'artefatto di volume parziale) e con l'aiuto delle sottrazioni di immagine tra le dopo e le pre contrasto.

Un'altro punto veramente importante dell'esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Da notare che spesso le cisti endometriosiche semplici possono restituire aspetti di bassa diffusività, pur non essendo in quadro di patologia maligna.

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Il protocollo che suggeriscono molti autori è:

- Tre piani dello spazio in TSE T2 senza saturazione del grasso, con dettaglio elevato, per poter caratterizzare da un punto di vista del segnale sia tutte le strutture dell'apparato riproduttivo femminile sia per poter valutare le strutture vascolari ed intestinali.

- Assiale TSE T1 senza la saturazione del grasso, per ponderazione complementare e valutazione del grasso e delle strutture ossee

- Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso, che come tutti sappiamo è la sequenza di riferimento per la rilevazione delle imperintensità T1 non fisiologiche (e quindi anche e soprattutto l'endometriosi)

- Sequenza di Diffusione con calcolo ADC

- Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso dopo somministrazione di mezzo di contrasto, per valutare l'enhancement delle differenti strutture.

Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Spessori consigliati massimo 4-5mm.

Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso. La scelta della tecnica deve essere condotta sulla base del rendimento della macchina RM.

Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l'esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l'enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione. Altri accorgimenti per effettuare sottrazioni corrette sono l'utilizzo di farmaci antiperistaltici, la preparazione di un accesso venoso prima dell'inizio dell'esame ed una buona immobilizzazione della paziente.

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Alcuni Radiologi gradiscono l'inserimento di gel all'interno della cavità vaginale o rettale, in modo da distinguere in modo corretto le pareti ed apprezzare eventuali formazioni nel loro contesto.

In conclusione

AndForn

blog-0030790001344441623.jpgGli esami TC eseguiti con le apparecchiature di ultima generazione sono molto dettagliati e diagnostici ma hanno il difetto di produrre un numero incredibili di immagini. L'operatore quindi solitamente esegue una serie di ricostruzioni multiplanari in modo da fornire al Medico Radiologo anche delle serie con un numero minore di immagini ma più panoramiche e meno complesse da visualizzare con i software a disposizione per l'interpretazione.

In particolare nello studio dell'addome e del torace è abbastanza diffusa l'abitudine di ricostruire strati coronali e assiali, perchè sono quelli che offrono la miglior panoramicità per la maggiorparte dei quesiti clinici. A questo proposito voglio attirare la vostra attenzione sul fatto che le ricostruzioni sagittali non sono superflue, anzi, sono molto importanti per la valutazione di eventuali reperti occasionali a livello del rachide e per la miglior valutazione delle strutture vascolari principali centrali, aorta tripode celiaco e mesenteriche.

Fondamentale a mio parere utilizzare delle finestre ossee se l'esame è stato eseguito solo senza mezzo di contrasto, oppure delle finestre intermedie se l'esame è stato eseguito con iniezione.

Ecco alcuni esempi.

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Come dicevo a livello del rachide possono essere rilevate tutta una serie di alterazioni, ma le più importanti dal punto di vista clinico sono sicuramente le eventuali localizzazioni secondarie: in questo caso erano state descritte alcune lesioni osteoaddensanti, ma probabilmente a causa dellla mancanza di MPR sagittali, non è stata descritta la lesione osteolitica che invade anche il muro posteriore e che potrebbe presto dare dei segni clinici significativi.

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Quindi consiglio sempre di eseguire sempre una ricostruzione MPR sagittale anche negli esami TC body.

AndForn

blog-0772579001344007578.jpgQuando si studia un addome superiore è ormai un abitudine eseguire le sequenze gradient eco T1 con doppia acquisizione di immagini eseguite con eco in fase ed eco fuori fase. Questo per 2 motivi specifici: il primo perchè sono sequenze veloci adatte all'acquisizione in apnea, e secondo perchè si sfrutta l'effetto del chemical shift per caratterizzare meglio il segnale del fegato e di eventuali lesioni surrenaliche.

Questa sequenza è molto meno utilizzata nello studio RM della regione pelvica ma in effetti si rivela molto utile nella caratterizzazione delle lesioni ovariche, in particolare dei dermoidi che possono contenere grasso in forma differente.

Prendiamo per esempio questa lesione dell'ovaio destro: ha un aspetto iperintenso in T1 e iperintenso in T2. Dopo saturazione del spettrale (SPIR) e non (STIR) la componente più importante della formazione subisce una netta diminuzione del segnale, come si vede nelle immagini. Si può quindi dichiarare la presenza di grasso a livello macroscopico.

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Non è stato però possibile dare maggiori informazioni sul tessuto di tipo lobulare interno alla lesione stessa, ed è proprio qui che entra in gioco la GRE T1 IN OUT PHASE eseguita in apnea: come si può vedere nell'immagine con eco in fase le immagini hanno intensità media mentre nel tempo di eco fuori fase subiscono un importante abbattimento di segnale.

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Questa correlazione tra i due segnali ci permette di affermare che nelle piccole immagini lobulari esiste una componente grassosa a livello microscopico, che va a rafforzare l'ipotesi di diagnosi di dermoide.

Quindi consigliamo di eseguire sempre una sequenza GRE T1 IN e OUT PHASE

AndForn

blog-0106311001341821734.pngIn un articolo su auntminnie.com è stata segnalata una nuova scala di gradazione delle stenosi del canale cervicale, sulla base di studi RM eseguiti in Sagittale TSE T2.

Quella più diffusa fino ad ora è la scala di Claus Muhle che indica come stenosi grado 0 nessun restringimento del canale, grado 1 obliterazione parziale dello spazio subaracnoideo anteriore o posteriore, grado 2 obliterazione completa dello spazio subaracnoideo anteriore o posteriore, grado 3 copressiore e/o deformazione del profilo midollare. (cliccare sulle immagini sottostanti per visualizzarle ingrandite)

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La nuova gradazione proposta da un equipe coreana del Dr. Kang prevede queste suddivisioni: Grado 0 nessuna stenosi, grado 1 obliterazione degli spazi subaracnoidei di più del 50%, grado 2 deformazione del profilo midollare, grade 3 con alterazioni del segnale midollare.

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Apparentemente la nuova gradazione dovrebbe tenere più conto dei segni clinici del paziente, soprattutto per quello che riguarda i gradi 2 e 3, che sono specifici di conflitto midollare.

AndForn

blog-0883779001341584241.pngL'angiomiolipoma renale è una delle lesioni benigne più frequenti a livello renale, quasi sempre monolaterale, con compenente mista vascolare muscolare e grassosa. Le dimensioni possono essere variabili, anche molto voluminose, con localizzazione intrarenale o esofitica.

L'aspetto RM è quasi sempre di tipo misto, con prevalenza di una o due delle componenti che lo compongono. Quindi con chematizzazione di questo tipo:

- PARTE ADIPOSA: iper T1, ipo T1 fat sat, iper T2, iper T2 fat sat

- PARTE VASCOLARE: variabile t2 e t1 senza contrasto in relazione al flusso e al calibro delle strutture, enhancement dopo mdc

- PARTE TISSUTALE MUSCOLARE: iso T1, ipo T2

Le immagini sono da sinistra a destra (T1, T1 fat sat, T1 fat sat con contrasto, T2, T2 fat sat) mala pesatura è anche scritta nel nome dell'immagine

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L'indagine più indicata resta comunque la TC senza e con mezzo di contrasto perchè permette di ottenere un dettaglio anatomico più elevato nei tre piani ma anche di rilevare eventuali calcificazioni, che possono orientare verso la diagnosi differenziale con il Carcinoma a cellule renali.

Altre diagnosi differenziali con metastasi, linfoma, liposarcoma e e l'oncocitoma renale.

Da segnalare che alcuni pazienti con angiomiolipoma renale possono essere affetti da sclerosi tuberosa.

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AndForn

blog-0434910001337578724.jpgIl rachide, soprattutto la zona dorso lombare, è una delle zone dello scheletro in cui viene rilevato il maggior numero di alterazioni ossee, sia per il fatto che è una zona studiata con frequenza elevata sia perchè è sede comune di lesioni secondarie ma anche soggetta a danni traumatici o alterazioni artrosiche.

L'incidenza di neoformazioni di tipo benigno o maligno primario è comunque da non sottovalutare nel caso in cui ci si trovi davanti ad un area di alterato segnale.

Vorrei cercare di dare qualche piccolo riferimento a chi non ha l'abitudine di valutare le immagini RM di questi settori, premettendo però che i concetti espressi sono solo delle indicazioni di massima e che sulle lesioni ossee possono esistere una serie di fattori variabili che non permettono di arrivare sempre ad una diagnosi certa.

Innanzitutto è sempre da considerare la storia clinica del paziente: ha avuto dei traumi? ha avuto delle patologie tumorali negli ultimi anni? ma deve anche essere valutato il livello del dolore perchè alcune patologie creano forti dolori, soprattutto durante i movimenti.

La maggior parte delle valutazioni RM viene eseguita tramite ponderazioni T1, T2 e STIR, la mia descrizione descrizione sarà quindi basata solo su queste tre sequenze.

Le patologie che vengono prese in considerazione sono le 3 più comuni:

- gli esiti traumatici

- le metastasi

- gli angiomi ossei

Ciascuna ha delle caratteristiche morfologiche e di segnale specifiche che però si sovrappongono parzialmentee creando casi dubbi.

Prima di descrivere le alterazioni patologiche è necessario fare un riassunto sull'aspetto classico dell'osso del soggetto adulto. La corticale ossea presenta segnale vuoto in tutte le sequenze. L'sso spongioso contiene in prevalenza tessuto spongioso (la cui quantità in genere aumenta con l'età), presenta quindi segnale lievemente iperintenso in T1, lievemente iperintenso in T2 e ipointenso in STIR. Più è avanzata l'evoluzione grassosa più aumenta l'intensità delle prime 2 sequenze. Alcune patologie di tipo sistemico possono riattivare il midollo osseo rosso, ribaltando la sitazione del segnale in ipointenso T1, iso-iperintenso T2, e iperintenso in STIR, mentre le radiazioni ionizzanti ad alte dosi possono creare una sostituzione completa del midollo osseo con tessuto grassoso con risultato altamente iperintenso in T1, altamente iperintenso in T2 e marcatamente ipointenso in STIR.

Gli esiti traumatici si presentano perlopiù come alterazioni a livello di tutto il corpo vertebrale o delle sole limitanti somatiche, con prevalenza quella superiore. Solitamente hanno aspetto irregolare, ma non non presentano margini sfumati. Generalmente non sono lesioni di tipo ovalare, ma hanno piuttosto aspetto piatto esteso a tutta la superficie oppure anche degli spigoli netti. La corticale può presentare dei difetti, ma non risulta sostituita da tessuto patologico. Come localizzazione sono prevalentemente a livello dei corpi vertebrali, ma si posson riscontrare lesioni anche a livello delle apofisi spinose e dei processi trasversi: nei giovani poi sono comuni le fratture dei peduncoli con eventuale listesi associata.

Da un punto di vista del segnale le lesioni traumatiche presentano le caratteristiche generiche di un alterazione edematosa, quindi in fase acuta presentano segnale Iperintenso in STIR, ipointenso misto iperintenso in T1 (a causa della possibile persistenza di midollo spongioso), e aspetto variabile in T2 da iper a ipo a seconda della quantità di tessuto osseo presente (se compresso infatti può abbassare il segnale T2).

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Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2

Le lesioni secondarie possono localizzarsi in qualsiasi parte della vertebra, anche se il corpo somatico presenta maggior frequenza anche considerato il maggior volume. Solitamente hanno un aspetto relativamente regolare, con forma a margini curvilinei e mai con spigoli netti, eventualmente ovalari/rotondeggianti. I limiti delle lesioni possono essere netti, ma spesso hanno un aspetto lievemente sfumato.

Il segnale RM purtroppo è in relazione alla composizione delle metastasi, ma può essere categorizzato in due grossi gruppi:

- metastasi osteolitiche, che sono le più frquenti, con Iperintensità STIR, iperintensità T2, ma soprattutto ipointensità T1.

- metastasi osteoaddensanti, con ipointensità marcata in tutte le sequenze.

La corticale può essere sovente sostituita da tessuto neoplastico, come i tessuti molli circostanti.

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Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2

Gli angiomi osseei hanno un alta frequenza a livello del corpo vertebrale, ma può capitare di riscontrali anche a livello dei massicci articolari e delle apofisi spinose.

Hanno generalmente forma ovalare, o comunque con margini arrotondati o curvilinei, possono estendersi anche a più di metà o tutto il corpo somatico.

Il segnale può essere variabile, ma spesso contengono una discreta quantità di grasso quindi appaiono iperintense in STIR, iperintense in T2 e iperintense in T1, ma sempre con aspetto interno disomogeneo in modo uniforme, tipo sale pepe. Alcuni però potrebbero non avere un importante componente grassosa e quindi il segnale diventerebbe simile ad una zona edematosa, quindi iperintenso in STIR e T2 e ipointenso in T1.

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Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2

Come vedete l'aspetto delle 3 lesioni può lasciare dei dubbi sulla diagnosi differenziale, soprattutto tra angiomi e metastasi, perchè le fratture hanno solitamente un aspetto veramente tipico. La somministrazione di mezzo di contrasto può aiutare ma non sempre è determinante perchè tutte presentano un enhancement.

I casi più complicati sono quelli di lesione singola, perchè generalmente in caso di lesioni multiple almeno una di esse presenta una delle caratteristiche tipiche che ho descritto: se la lesione è unica ed ha un aspetto dubbio allora forse l'unica soluzione è quella di estendere lo studio osseo anche al resto del rachide e al bacino (anche solo con una sequenza STIR e T1) per dimostrare o meno l'assenza di altre lesioni, e quindi rafforzare una o l'altra diagnosi.

Alcuni casi in immagini:

in queste prime immagini potete notare delle aree di alterato segnale a livello della limitante somatica inferiore di L2 e a livello della limitante somatica superiore di L4. E' anche presente una degenerazione grassosa del midollo osseo della vertebra L5 e del sacro come esito da radioterapia per K all'ovaio molti anni prima.

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in queste invece una frattura singola

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In questi due casi invece degli angiomi, di tipo ovalare a livello di due vertebre lombari

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e a livello di una vertebra dorsale

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e infine molte lesioni secondarie, sia a livello dei corpi vertebrali che dei massicci posteriori

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