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Un po' di casi interessanti in Radiologia

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Alessandro Tombolesi

spessore vs NI.png

Piccolo vademecum per aspiranti utilizzatori di apparecchiature GE.

Nell'immagine soprastante potete vedere cosa succede all'atto di una programmazione di un esame qualsiasi con protocollo volumetrico ed esposimetri attivati.

Per la prova è stato utilizzato un fantoccio, di modo che la macchina calcolasse realmente i valori di attenuazione e dimensione da scout ed attribuire i giusti mA al variare dello spessore al fine di ottenere il NI desiderato.

Il punto è proprio quello : il Noise Index desiderato. Quelle che vedete in figura sono tutte videate relative alla stessa programmazione che differiscono l'una dall'altra per lo spessore crescente delle slice richieste, ed il Noise Index (indicato con le frecce) varia in modo inversamente proporzionale al crescere dello spessore richiesto: questo succede perché ricostruendo dati grezzi in immagini via via più spesse la rumorosità delle immagini decresce proporzionalmente. La dose però tra i vari pacchetti a spessore differente NON CAMBIA (il CTDI previsto per ognuno dei pacchetti sopra impostati era circa 10 mGy). Ma tutto questo lo potete apprezzare solo in fase di programmazione: qui stiamo vedendo l'impostazione del primo pacchetto di ricostruzione (chiamatela ricostruzione primaria o pacchetto nativo o come volete) ed i dati grezzi ancora non sono stati acquisiti, anzi in questo momento voi state andando a determinare la quantità di fotoni che raggiungeranno i vostri singoli detettori che avranno dimensione X determinata dal tipo, modello ed anno della vostra macchina o dai canali DAS in uscita..

In poche parole con lo stesso pacchetto volumetrico di dati grezzi voi potete avere un tot di immagini da 2,5 mm di NI 3,67, oppure immagini da 3,75 e NI 3, oppure da 5 mm e NI da 2,6, od infine da 7,5 mm e NI 2,12. Facendo adesso partire la scansione potrete poi successivamente in RetroRicostruzione ottenere tutti gli altri pacchetti rispettando quei valori di spessore e NI appena scritti. Per avere la prova di questo basta vedere caso per caso la previsione dei mA da erogare, in ogni caso rispecchia lo stesso andamento dipendente dalla dimensione e densità del fantoccio, come in questo caso:

mA table.png 

Dopo aver acquisito il set di dati grezzi, ed aver visualizzato le immagini come avete chiesto alla macchina, saranno possibili unicamente delle Retro-Ricostruzioni da quegli stessi dati, ma il livello di rumorosità delle immagini (al netto di iterative, kernel, FOV, ecc.) sarà sempre inversamente proporzionale allo spessore richiesto, cioè se richiedete ricostruzioni più sottili il rumore aumenterà e viceversa.

Sotto vedete la rilevazione della SD sulle ricostruzioni a spessore differente della stessa serie dello stesso paziente :

spessore vs NI.png

Alessandro Tombolesi
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E finalmente è arrivata anche la volta in cui il MAR, o meglio la tipologia di ricostruzione iterativa finalizzata a ridurre l'artefatto da indurimento del fascio che oltrepassa strutture ad elevato numero atomico come i metallo, invece che dirimere dubbi ne fa venire di nuovi.

Il caso è quello della paziente anziana con PTA che da giorni presenta forte dolore tale da non permetterle di stare in stazione eretta.

La TC viene richiesta per ricerca di raccolte periprotesiche o scollamento della protesi. Esame da eseguirsi con tecnica a 140 KV e MAR.

Di seguito le immagini assiali ricostruite in normale FBP e poi in ASIR con MAR:

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Come potete notare, nel punto all'interno della protesi sul collo, viene generato un artefatto da indurimento del fascio considerevole.

La successiva elaborazione MAR permette di ridurre l'artefatto, ma provoca una cancellazione di dati all'interno del collo che successivamente in MPR con MAR viene esasperata fino addirittura a simulare la totale interruzione della protesi e una immagine assimilabile a frattura:

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Nessun problema: di fronte a dubbio di frattura sono sufficienti un paio di RX in più per risolvere il problema,

ma quanti di voi, se le uniche immagini disponibili fossero quelle con MAR se la sentirebbero di affermare con certezza che quello è un artefatto?

Alessandro Tombolesi
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Avete avuto da poco nel vostro Servizio TC le tanto agognate ricostruzioni iterative e vi siete imbattuti nell'annoso problema che gli esami fanno schifo ed erano meglio quelli che si facevano prima con la vecchia carretta?

Benvenuti nel club.

Ovviamente sto esagerando, ma è un po' la sensazione che si ha dopo qualche mese di (pochi) esami.

E si perché da un lato siete portati a spingere sul pedale della radioprotezione, dall'altro però dovete fare i conti con l'occhio umano e sopratutto che i vostri esami devono essere confrontabili con quei "capolavori" che facevate fino a pochi mesi fa.

Il consiglio, prudenziale, è quello di andarci piano con l'introduzione di queste diavolerie, almeno per dare il tempo di abituare l'occhio ad un tipo di ricostruzione che apparentemente contiene meno dati, ma non è così. Recenti studi scientifici fatti confrontando qualitativamente ricostruzioni FBP con quelle iterative dicono esattamente il contrario, cioè che le informazioni sono le stesse, ma la dose si abbassa, e di parecchio.

Quindi il consiglio è di cominciare con un 20-30 % per poi arrivare gradualmente a quel 60-70 % che già di suo può dare delle belle soddisfazioni protezionistiche.

Occhio però ai piccoli particolari come il FOV, perché questo, più che nelle FBP, influirà sulla qualità delle immagini.

In sostanza dovrete più di prima adeguare il FOV di ricostruzione all'anatomia che state studiando, perché rimpicciolendo la vostra immagine assiale incrementerete visivamente quell'effetto blurring tipico delle iterative, e non recupererete certo dettaglio ingrandendo l'immagine, anzi.

Facciamo un esempio:

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Avete fatto una TC dell'addome ed avete utilizzato il FOV più ampio possibile. Il protocollo correttamente settato per una dose medio-bassa irradierà con un mA che si attesta sul valore minimo accettabile in quanto l'ASIR penserà poi a migliorare l'immagine: a sinistra vedete la scansione in normale FBP e a destra la stessa ricostruita con l'iterativa al 40% come da protocollo.

Fin qui nulla di strano, infatti i valori di deviazione standard che a spanne permettono di valutare il rumore indicano che in questo passaggio c'è stata una riduzione approssimativa del rumore del 20-30%.

Successivamente però in refertazione il radiologo, trovandosi di fronte ad immagini piccole perchè acquisite con FOV ampio, è costretto a zoommare per studiare il dettaglio, ed è qui che si apprezza quanto l'effetto blurring dell'iterativa (che già di suo può essere fastidioso), se ingrandito non migliora certo le cose quindi

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si può decidere di ricostruire con un FOV più consono alle dimensioni del paziente per migliorare quella risoluzione che inizialmente era peggiorata, e nell'immagine sopra all'incirca possiamo valutare come un FOV di 35 cm equivalga ad un ingrandimento del 40% sulle dimensioni iniziali.

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Se però andiamo a misurare la SD della nuova immagine ci rendiamo presto conto che la rumorosità non è più quella desiderata, siamo tornati ai valori della FBP iniziale, vanificando di fatto l'uso delle iterative, e nell'immagine sotto ne avete la dimostrazione

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Quindi, una cosa da ricordare, quando si decide di retroricostruire a FOV ridotti, è che il rumore crescerà proporzionalmente al dettaglio che andrete a recuperare.

Una possibilità che avete, con l'utilizzo delle iterative di prima generazione come ASIR per riportare il Noise Index ai valori prestabiliti, è quello di incrementare proporzionalmente degli stessi punti percentuali (ma poi conviene provare caso per caso, tanto qui siamo in post-processing) il valore di ASIR come nel caso sottostante in cui il valore che ha ricondotto la SD ad un valore accettabile da protocollo è stato il 70%.

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Resto dell'idea che comunque, nonostante siano ancora un po' da digerire, questo tipo di ricostruzioni resti di fondamentale importanza per il paziente e la sua radioprotezione, magari non in tutti i casi, ma sicuramente laddove si debbano fare esami ripetuti a pazienti giovani.

Altro che mummie ;-P

Alessandro Tombolesi
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La dose di radiazioni che un paziente politraumatizzato può ricevere durante un esame TC Total Body può essere notevole, a volte spaventosa se rapportata alle normali procedure radiologiche TC convenzionali.

Le ragioni sono da ricercarsi nel carattere d'urgenza della procedura, nella differenza di protocolli in uso tra i diversi ospedali, nella differenza tra i DEA di II livello e quelli di I livello, dove magari la casistica non è delle più favorevoli, nella differenza tra apparecchiature in dotazione (che a volte è notevole), ed infine nell'esperienza degli operatori se non nell'assenza di protocolli sperimentati e condivisi.

Parlando per esperienza diretta vi posso garantire come sia possibile, in caso di apparecchiature un po' datate, raggiungere i 3, 4 o 5 Gy in un esame total body comprensivo di multiple fasi di scansione.

E chi se ne importa, direte, l'urgenza è un'altra in quei casi, e d'altronde in casi in cui l'alternativa è la morte si può anche soprassedere.

Sono pienamente d'accordo.

Esiste tuttavia un substrato di pazienti che secondo me sono "vittime delle linee guida", vale a dire casi in cui il buon senso direbbe di non procedere se non con esami radiologici tradizionali, che invece vuoi per la dinamica dell'incidente, o per l'incertezza dell'ecografia FAST, vuoi per condizioni di necessario intubamento endotracheale che non permette di indagare a fondo se non con "la metodica" delle metodiche d'urgenza, ed infine vuoi per la comodità della medicina difensiva, ma senza dimenticarsi che è mission ospedaliera quella di fare diagnosi e terapia il più efficacemente possibile, che capita di fare TC total body con fasi multiple a gente che (col senno di poi tengo a precisare) non ne necessitava.

Ed ecco quindi la necessità di dotarsi di protocolli di studio, da applicare sopratutto ai più giovani, in cui sia possibile, magari con l'aiuto della tecnologia, ridurre la dose e studiare più fasi in contemporanea evitando pure la basale quando superflua.

Eccovi servito il protocollo TC Total Body SPLIT BOLUS, di cui si è già parlato nella discussione :

http://fermononrespiri.com/topic/4625-studio-tc-del-paziente-politraumatizzato/page-2

Tengo a ringraziare marco88 per l'input e l'esperienza condivisa, a riprova del fatto che solo mediante la condivisione sia possibile migliorare e migliorarsi, sempre.

Paziente 25enne di sesso femminile, sbalzata da auto in corsa durante incidente dalla dinamica non ben precisata, intubata sul posto, giunge in DEA dove per prassi si allerta il Trauma Team.

Non sto a raccontare tutta la storia, fatto sta che in questo paziente si può adottare il protocollo in oggetto, che prevede per risparmio dosimetrico fase unica toraco-addominale previa iniezione a boli separati di mdc intervallati da fisiologica, partenza dello Smart Prep dopo che sia finita da almeno 20 secondi la prima fase d'iniezione di 80 cc di mdc 370 mgI/ml seguita da 30 cc di fisiologica, cioè durante un secondo bolo di altri 40 cc di contrasto seguiti da altrettanta fisiologica.

In sostanza il concetto è questo:

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con il monitoraggio aortico che parte dopo 47 secondi dall'inizio iniezione, e vi garantisco che la prima volta saranno i 47 secondi più lunghi della vostra carriera lavorativa ;-)

La situazione che vi si presenterà al momento del monitoraggio è la seguente :

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dove il momento "zero" è quello in cui non avete ancora iniettato perché state posizionando le ROI, ma il momento "uno" è quello in cui state iniettando il secondo bolo, ed in circolo c'è già del contrasto da almeno una cinquantina di secondi, quindi attenti a non farvi ingannare dalle maggiori densità del sangue a cui siete abituati durante le normali angio TC.

Approssimativamente al 60 secondo, ma qui potremmo iniziare una lunga discussione perché da una prima analisi del caso sarebbe forse meglio dilatare i tempi o ridurre il flusso della prima iniezione in modo che si arrivi ad almeno 80, può partire la nostra fase Split Bolus toraco-addominale, che a richiesta può essere estesa anche ai tronchi sovra-aortici, e che si presenterà con immagini di questo tipo (messe unicamente a titolo dimostrativo):

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In pratica abbiamo fase arteriosa e venosa in contemporanea, una scansione al posto di due.

L'obiettivo dosimetrico è stato raggiunto ovviamente grazie anche alle ricostruzioni iterative permesse dalla macchina, di seguito vi illustro quindi il dose report finale della procedura.

Considerate che le serie 2 e 4 sono cranio e massiccio/cervicale, la serie 200 è quella dello smart prep, e la serie di cui stiamo parlando è la 7.

Secondo me si potrebbe ancora fare di meglio, ma per ora è già un record per una TC torace-addome ad un politrauma.

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Pure la 187 si rivolterebbe nella tomba ;-)

A completamento di tutto qualche MPR come sempre:

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Un saluto soddisfatto a tutti

Alessandro Tombolesi
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La riduzione dell'artefatto da indurimento del fascio, tipico della presenza del metallo, è auspicabile anche laddove ci sia presenza di materiali ad alto numero atomico che disturbano, ad esempio, una fase angiografica in TC.

Immaginiamo un tranquillo sabato pomeriggio di tagliar legna nella nostra serena ed innevata dimora invernale di montagna e magari di non essere troppo abili nell'uso di uno strumento assai pericoloso: l'accetta...

Può capitare che durante un colpo ben dato ad un ciocco un po' più duro del solito questa si rompa, e nello spezzarsi un pezzo di metallo si addentri senza troppi complimenti nella nostra gamba lasciandoci immaginare le conseguenze.

Niente sangue esternamente, solo un ematoma interno che produce un doloroso gonfiore ed una di quelle che in gergo si chiamano "sindromi compartimentali" che se non si interviene possono avere conseguenze drammatiche.

Eccovi il caso:

Ecografia > descrizione del voluminoso ematoma e del corpo estraneo

Angio TC richiesta per valutare il probabile interessamento dell'arteria tibiale anteriore.

Durante la fase angiografica si conferma purtroppo anche la presenza del corpo estraneo metallico che, guarda il caso, maschera proprio una buona parte dell'ematoma e probabilmente la parte più interessante. Neanche la ricostruzione MIP aiuta più di tanto :

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Proviamo quindi ad applicare la tecnica ricostruttiva definita MAR, che ho già descritto altrove

(http://fermononrespiri.com/blog/29/entry-326-metal-artifact-reduction/)

e la differenza è notevole già sulle immagini native :

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e sulle ricostruzioni MPR, MIP e VR permette di apprezzare senza artefatti la lesione ancora aperta dell'arteria tibiale anteriore e permette quindi di pianificare con buona approssimazione il successivo intervento angiografico interventistico

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ed anche ovviamente la rimozione del corpo estraneo.

In questo caso è sconsigliata la tecnica a 140 KV perché la quantità di metallo non è esagerata, e poi, trattandosi di angio TC, è preferibile lavorare con 80 o 100 KV.

Alessandro Tombolesi
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Con l'acronimo MAR si identifica la possibilità di produrre, da parte di TC dotate di ricostruzioni iterative o dual energy, immagini in cui gli artefatti dovuti alla presenza di materiali ad alto numero atomico siano ridotti al minimo.

Sulla GE Optima su cui lavoro, che non è una dual energy, tale procedimento è possibile solo in scansioni elicoidali con pitch inferiore ad uno (se qualche specialist è in ascolto per favore mi spieghi il perché) ed è possibile in retroricostruzione di un qualsiasi pacchetto con la raccomandazione (da manuale scritto) di ricostruire sempre e confrontare sia immagini native che senza artefatti, e sembra quasi che la ditta non si prenda tutta la responsabilità delle immagini prodotte con tale procedura.

Mi sono infatti posto l'obiettivo di trovare col tempo qualche ricostruzione "fallace" di immagini che vengono in qualche modo alterate dal MAR e che magari portano ad una errata interpretazione dell'anatomia o della patologia.

Per il momento ho potuto apprezzarlo positivamente in diverse occasioni di angio TC in prossimità di protesi e devo dire che problemi non ce ne sono mai stati.

La ricostruzione in oggetto avviene mediante tre passaggi ricostruttivi in cui sostanzialmente vengono "riconosciuti" il metallo e l'artefatto da lui prodotto, viene generata un'immagine con dati "rimpiazzati" dalle proprietà iterative delle ricostruzioni, vengono infine combinate queste due tipologie di immagini per la creazione di un modello in cui l'artefatto sia stato sostituito da un dato più "plausibile".

Il vantaggio di questa tecnica è che non costa nulla, è sempre possibile in retroricostruzione, e si svolge in breve tempo dopo l'acquisizione dell'esame, tant'è che si sta dimostrando di fondamentale importanza in praticamente tutti gli esami con protesi.

Un altro vantaggio lo possiamo avere negli studi ossei periprotesici come quelli derivanti dallo scollamento.

In un paziente in cui per motivi clinici si è dovuto ripetere lo stesso esame a distanza di poco tempo, abbiamo potuto sperimentare il rendimento del MAR al variare del KV ma con la stessa dose.

Già si sapeva che l'artefatto da indurimento del fascio e quello da metallo si riduce alzando il KV, e lo si può confermare mettendo a confronto lo stesso ginocchio protesico studiato con 80 KV e con 140 KV:

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A parità di dose l'immagine a 140 KV permette di apprezzare il distacco osseo che su quella ad 80 KV si fatica a vedere.

Applichiamo però il MAR ad entrambe le serie :

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L'immagine ad 80 KV risulta adesso accettabile e leggibile, ma è in quella a 140 KV che si può apprezzare bene tutto il contorno osseo anche laddove non è presente scollamento.

In parole povere, va bene il MAR, ma se a parità di dose viene associato ad una tecnica a 140 KV, lo studio dell'osso ne trae sicuramente giovamento, e lo confermano anche le varie ricostruzioni multiplanari che ne derivano:

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Alessandro Tombolesi
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In un esame RM di spalla e sicuramente in una artro RM di spalla, può essere richiesta la sequenza finale trasversa in extrarotazione.

I risultati iconografici possono tuttavia differire in maniera notevole per molteplici fattori, che dipendono sicuramente dalla disponibilità e dolorabilità del paziente ma anche dalla corretta tecnica esecutiva.

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Nell'immagine vedete in alto una extrarotazione eseguita facendo ruotare solamente il polso del paziente.

Sotto una extrarotazione esagerata ottenuta facendo ruotare anche il gomito.

In un ipotetico angolo che misuri la rotazione del solco bicipitale dalla verticale alla posizione ruotata possiamo tranquillamente dire che la verità sta come sempre nel mezzo.

Quelli riportati sono infatti dei casi limite, utili comunque alla diagnosi perché entrambe dimostrano la tensione del tendine del sottoscapolare.

Alessandro Tombolesi
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E' quell'escrescenza ossea del profilo corticale del collo femorale anteriore o antero-laterale, che si manifesta prevalentemente nei giovani e negli sportivi, creato mediante microtraumi ripetuti nell'impingement femoro-acetabolare di tipo CAM (a camma).

Trattasi infatti di reazione di tipo ipertrofico conseguente all'impingement.

Il cercine acetabolare cartilagineo corrispondente è destinato a lesionarsi, sopratutto nel caso di sport e di movimenti di abduzione ed extra rotazione ripetuti.

Si manifesta mediante dolore inguinale e l'approccio radiografico classico potrebbe non essere dirimente:

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La giovane età dei pazienti sconsiglia l'uso di TC per un simile problema, ma quando capita la richiesta si procede ad un esame very low dose, dove con opportune MPR si può facilmente dimostrare:

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La RM classica potrebbe non essere sufficiente per dimostrare tale problema, sopratutto quando la risoluzione è bassa come in questo caso:

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Nell'artrografia che precede l'artro RM, sopratutto nella proiezione assiale di anca a diversi gradi di extrarotazione, è facilmente apprezzabile :

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Nell'artro RM, sopratutto nelle sequenze 3D, è facile trovare in post processing l'asse per una miglior rappresentazione dell'escrescenza ossea:

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Alessandro Tombolesi
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La lesione che vedete dimostrata da queste coronali di RM spalla, si produce solitamente come conseguenza di una lussazione anteriore scapolo omerale. Si definisce "lesione di Bankart, è una lesione del labbro glenoideo antero-inferiore :

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e si associa con frequenza a quest'altra lesione che si vede nelle assiali che si chiama "lesione di Hill-Sachs":

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dove si apprezza una zona edematosa dovuta a depressione ossea da impatto con il labbro glenoideo citato in precedenza, dovuta appunto alla dinamica della lussazione :

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dove si vede chiaramente che la testa omerale si dispone anteriormente alla glena lesionandola con buona probabilità e magari portandosi dietro un pezzo di cercine glenoideo cartilagineo.

Peraltro nel controllo post riduzione non si apprezzano lesioni ossee né tantomeno si possono apprezzare quelle della cartilagine:

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motivo per cui a distanza di un mese o due, quando cioè il paziente può riprendere ad usare tranquillamente l'arto, viene prescritta una RM.

La maggior parte delle volte in questo esame è necessario poi introdurre del m.di c. intraarticolare per distendere la capsula ed evidenziare queste lesioni divenendo quindi Artro RM di spalla.

Questa volta invece l'ortopedico, forte del fatto che il paziente non soffrisse di lussazioni abituali dell'articolazione in questione, ha prescritto subito una RM da farsi nel più breve tempo possibile, sperando nella presenza di sufficiente liquido intra-articolare a simulare l'effetto di distensione capsulare tipica dell'artro.

Per la cronaca gliel'abbiamo fatta dopo una settimana, e abbiamo constatato che l'intuizione dell'ortopedico era giusta:

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Con qualche sequenza in più abbiamo potuto anche dimostrare l'interessamento osseo nella lesione di Bankart, che diventa quindi una Bankart ossea :

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La T2 con soppressione del grasso permette la miglior visione del liquido ed il suo inserimento all'interno della lesione cartilaginea, la T1 e la PD sono utili a dimostrare che anche l'osso è interessato.

Alessandro Tombolesi
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E va bene che su questo sito si scrivono solamente articoli scientifici di una certa rilevanza, ma alle volte le piccole attenzioni di tutti i giorni possono fare la differenza.

In questo caso ad esempio:

paziente di sesso femminile, età sulla cinquantina, che si presenta in PS per la persistenza di una cefalea localizzata, resistente ai farmaci, che genera forti sospetti vista la storia clinica di recente intervento di asportazione di K mammario, alla quale viene richiesta una TC cranio.

L'esame viene condotto in regime di urgenza differita, apparentemente risulta essere negativo per lesioni encefaliche ed ossee di ogni tipo, se nonchè nelle ultime immagini ...

Eccovi il link della discussione relativa :

http://fermononrespiri.com/topic/13046-il-vertice-nella-tc-cranio/

Alessandro Tombolesi

La TC di una protesi sembra, la maggior parte delle volte, essere un esame inutile.

Ma alcune volte può dare un valore aggiunto all'indagine radiologica, sopratutto se eseguita su pazienti giovani e con i giusti parametri espositivi.

Paziente di 45 anni, con protesi d'anca da dodici, impiantata in seguito a frattura post incidente motociclistico.

Ad una radiografia di controllo eseguita due anni fa (a dieci anni dall'intervento) questo il risultato :

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Due mesi fa comparsa di dolore forte ed impossibilità alla normale deambulazione.

Viene eseguito RX :

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Il reperto è cambiato, si vede. L'osso sta subendo un qualche processo di rimaneggiamento, la protesi si sta probabilmente scollando.

L'ortopedico, anche se tendenzialmente soddisfatto del decorso postoperatorio del paziente (perchè dieci anni di durata per una protesi sono fisiologici), si chiede quale sia la causa di quel processo, e se, dovendo intervenire, pianificare un semplice intervento di sostituzione protesica oppure prevedere una serie di accorgimenti aggiuntivi come nel caso di scollamenti settici.

Ci chiede quindi la TC come esame di completamento, e noi siamo chiamati ad eseguire un esame che permetta la migliore valutazione dell'osso periprotesico, e voi sapete bene quanto sia facile "vedere" attorno ad un pezzo di metallo in TC.

Il protocollo che decidiamo di utilizzare è quello ad alti KV (140) e relativamente bassi mA (60-100), per ridurre al minimo l'effetto Beam Hardening.

Queste alcune immagini :

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In queste immagini si vede che siamo riusciti a visualizzare l'interfaccia osso/protesi, nella prima in particolare (più craniale) si riesce anche a misurare lo scollamento protesico, cosa che nella seconda immagine più caudale non è presente prechè non c'è interfaccia.

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Questo significa che lo scollamento è presente a partire dall'alto e non interessa tutta la protesi, perchè caudalmente il contatto è ancora buono.

Le immagini sagittali e coronali confermano quanto detto sopra :

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Ma la parte che interessa di più l'ortopedico è quella distale, perchè?

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Vedete le freccine gialle?

Indicano una porzione di compattamento osseo che viene detto "piedistallo".

Questo indurimento distale funge da perno e provoca per sollecitazione meccanica il movimento durante la deambulazione (ed il conseguente scollamento) di tutta la protesi soprastante, indicando quindi chiaramente che lo scollamento è di natura meccanica (ed anche inevitabile purtroppo).

Tecnicamente è quindi importante estendere la scansione a quel paio di centimetri sotto la protesi per favorire la visione di quella zona di compatta, che alla radiografia non era evidente, indicativa per la pianificazione chirurgica.

Alessandro Tombolesi

Ho voluto fare una prova della validità delle misurazioni sulla TC.

Ho cercato e trovato una volontaria che avesse voglia di farsi scannerizzare per la scienza, e firmati i dovuti consensi informati ecco il risultato:

Fatto un primo scout :

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La lunghezza misurata è 101,44 cm

Fatto un secondo scout (di lunghezza complessiva diversa dal primo :

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Lunghezza misurata 102,02 cm

Dopo scansione, ho provveduto a fare diverse MPR e VR, sulle quali ho potuto misurare:

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Su questa MPR la lunghezza rilevata è 101,44 cm, mentre nella successiva VR :

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Lunghezza addirittura 96, 75 cm

Credo proprio che la TC non sia un gran strumento di misura, meglio il tradizionale metro.

Volete sapere quanto misura realmente la mia chitarra?

99,5 cm

Alessandro Tombolesi
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La comunicazione del rischio è una pratica che solitamente non è richiesta ad un TSRM, ma il lavoro che vi riporto in seguito l'ho trovato all'interno della "RADIATION PROTECTION N.182", EU Scientific Seminar 2013: "Radiation induced long-term health effects after medical exposure".

Quindi in ambito radiologico si parla di comunicazione del rischio...

Strizzando l'occhio agli infermieri, il Professionista Sanitario in ogni ambito è sempre maggiormente coinvolto nella comunicazione col paziente e con il pubblico, per dare notifica e comunicazione degli ambiti di sua competenza/pertinenza, come per completare l'informazione medica che è sempre invece puntuale ed affidabile.

Mi sono permesso pertanto di tradurre il lavoro che segue e di adattarlo per renderne piacevole la lettura.

Buona comunicazione.

RISK COMMUNICATION

Gaya M Gamhewage

World Health Organization, Geneva

1 Introduzione

La “comunicazione del rischio” è un lavoro fondamentale per la salute pubblica come per la clinica. Molto è stato appreso sin dalla fine degli anni 1980, da quando è emerso cioè come spazio di comunicazione a sé stante. Mentre molti operatori sanitari e medici cercano di capire come il rischio debba essere comunicato per il meglio, pochi usano un approccio sistematico per determinare la migliore strategia per la sua comunicazione.

2 Ispezionare, diagnosticare, trattare

Molti medici, esperti e comunicatori commettono un solo errore fatale quando si approcciano alle comunicazioni che li pone fuori dal sentiero giusto di comunicazione del rischio efficace. Essi tendono ad iniziare un "messaggio" – inteso come quel che stiamo per dire al paziente o altro "gruppo target". Una grande quantità di tempo e di sforzo è stato investito nella realizzazione di messaggi e prodotti di comunicazione quali volantini e manifesti. Ma la comunicazione per la salute è come un qualsiasi altro campo della medicina e della salute. La diagnosi del problema (analisi del problema che può essere manifesta o nascosta, e la comprensione del paziente o del pubblico) è l'elemento più importante nel trattamento della condizione (strategie di comunicazione, canali e prodotti).

Il primo passo fondamentale e strategico nella comunicazione del rischio è di aver chiaro il cambiamento che si vuole avere nel target di pubblico – cioè nei pazienti e nelle loro famiglie - a causa delle comunicazioni. Questo sposta l'attenzione da quello che come comunicatori ed esperti vogliamo dire, al cambiamento, al pensiero, alla motivazione od al comportamento del paziente. Un esempio di risultato che desideriamo è "il paziente o la sua famiglia deve fidarsi del parere dell'esperto, e non pretendere inutili procedure." Nel mondo della comunicazione, questo è chiamato a trovare il SOCO (single overarching communication outcome) (risultato unico di comunicazione globale). Il SOCO non è un messaggio. E’ il cambiamento che vogliamo vedere.

Guardare in profondità ai diversi tipi di pubblico (ai pazienti e a coloro che li influenzano) e al loro punto di vista durante il comunicato ed all'energia che impiegheranno in accordo o in disaccordo con il cambiamento che vuoi vedere. Tutti questi segmenti di pubblico - quelli che sono d'accordo e quelli che non sono d'accordo, quelle in ambito personale del paziente e nel resto del mondo - influenzano la reazione del paziente a quello si dice. Vedere la figura 1.

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Figure 1: Audience Analysis framework

La terza fase si occupa di scegliere una strategia di comunicazione del rischio per il paziente. Un modello pratico si basa sul framework di Peter Sandman per la comunicazione del rischio. Il modello, che è stato testato ampiamente e adattato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per comunicare una vasta gamma di rischi per la popolazione, pone l'accento sulla percezione, le credenze e la reazione emotiva del target di riferimento, nonché i fatti e le prove che sono alla base del nostro comunicare.

3 Il fattore imprevedibile: percezione del rischio

Il pubblico e gli esperti possono vedere il rischio in modo diametralmente opposto. Gli esperti tendono a valutare un pericolo, come l'esposizione clinica a radiazioni, come ad alto solo quando vi è evidenza che il risultato può portare ad alti livelli di mortalità, morbilità, disabilità e perdita finanziaria. Quindi per gli esperti, un grande pericolo (insieme con l'esposizione e la vulnerabilità) significa un grosso rischio. Ma decenni di ricerca psicologica, antropologica, sociologica e della comunicazione indicano che le persone affette da una minaccia rispondono in modi più complessi che logici.

E’ ormai accettato che la gente usi l’euristica (inteso come metodo intuitivo, che si basa sullo stato temporaneo delle circostanze), perchè è il metodo più semplice per formare giudizi e prendere decisioni. Euristiche sono scorciatoie mentali che di solito servono a concentrarsi su un solo aspetto di un problema complesso, ignorandone altri. Queste regole rendono la vita e il processo decisionale semplice e funzionano bene nella maggior parte delle circostanze. Ma possono portare a deviazioni sistematiche dalla logica, dalla probabilità o dalla teoria della scelta razionale. La percezione del rischio è influenzata da molti fattori, tra cui la controllabilità, il livello di volontarietà nell’ esposizione, la sua novità e la sua grandezza, il rischio di esiti fatali per quanto remota, l'effetto sulle future generazioni e una miriade di credenze culturali. Essa non è spesso basata sui fatti e sulle cifre che rappresenteranno il vostro caso a favore o contro un intervento sanitario. La percezione potrebbe non essere rilevabile in ciò che il paziente dice, ma è spesso evidente nel modo in cui si comporta.

Un altro quadro per capire il motivo per cui le persone possono accettare un rischio reale o stimato quando non vi è alcun pericolo imminente, si spiega con la Social Amplification of Risk Framework (SARF), che delinea come la comunicazione di eventi di rischio passino dal mittente attraverso stazioni intermedie che nel processo servono per amplificare o attenuare la percezione del rischio. Tutti gli anelli della catena di comunicazione, gli individui, i gruppi, i media, ecc, contengono filtri attraverso cui le informazioni vengono ordinate e capite. La tesi principale della SARF afferma che gli eventi di rischio interagiscono con i singoli fattori culturali psicologici, sociali ed altro in modo da aumentare o diminuire la percezione pubblica del rischio. Il comportamento di individui e gruppi possono generare impatto sociale od economico secondario ma anche aumentare o diminuire il rischio fisico in sé.

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Figure 2: Risk communications strategies

Pertanto, la percezione del rischio e la risposta emotiva del pubblico per un particolare pericolo (da apatia a paura e indignazione) è il passo successivo dell’analisi o della diagnosi per la comunicazione del rischio (figura 2). Questa risposta emotiva del pubblico di riferimento viene poi analizzata contro l'entità del rischio come determinato dagli esperti tecnici. Sulla base di questa analisi, una delle quattro strategie di comunicazione può essere utilizzata per comunicare il rischio: communication surveillance; precautionary advocacy; crisis communication; outrage management. In base ai cambiamenti nella percezione o nell'entità del rischio nel tempo, ed alla loro trasformazione, l'analisi viene ripetuta e la migliore strategia corrente applicata. La cosa più importante da notare è che non esiste un'unica strategia di comunicazione del rischio. Per ciascuna delle quattro strategie esistono approcci e attività chiave.

1. Precaution advocacy: Avviene quando c'è un reale pericolo di danno (ad alto rischio), ma bassi livelli di coinvolgimento emotivo da parte del pubblico (apatia o disimpegno). Un esempio è quando i pazienti richiedono un trattamento od una procedura diagnostica più per paura o preoccupazione che per ottenere il miglior servizio medico (cioè una richiesta di TAC in pazienti pediatrici quando non vi è alcuna indicazione clinica, o la richiesta di antibiotici quando non ci sono prove o basso è il rischio di un'infezione batterica). Sono compiacenti o apatici circa il rischio (di alte dosi di radiazioni inutili, e la resistenza agli antibiotici in questi esempi). In questa strategia, abbiamo bisogno di aumentare il livello di coinvolgimento emotivo del paziente avvisandolo, usando un linguaggio emotivo ed immagini, del perché ci sia un reale pericolo e di come questo possa essere ridotto al minimo. Questo non significa spaventare il paziente, ma aumentarne la preoccupazione per adeguarla a quella degli esperti. Il messaggio chiave è "attenzione!"

2. Outrage management: Questo è all'opposto della prima strategia. Qui la gente è indignata, senza un motivo valido per esserlo. Un classico esempio si ha quando in un ambiente clinico vi è una morte associata ad un vaccino, anche se un'indagine lo ha escluso come motivo. La strategia principale è quella di placare gli animi, senza essere paternalistici o irrispettosi. In primo luogo bisogna riconoscere le preoccupazioni come legittime anche se infondate. Ascoltare, parlando di queste paure e preoccupazioni, prima di spiegare i fatti e perché non vi sarebbe alcun pericolo. Il messaggio chiave qui è "calmati".

3. Crisis communication: utilizzare questa strategia quando c'è un pericolo reale o potenziale e quando la gente è emotivamente impegnata (interessata, spaventata, indignata). La cosa più importante da fare qui è di essere veloce, aperto e trasparente. Devi il primo a fare la dichiarazione sul problema, anche quando le informazioni sono incomplete. Dire ciò che si sa ("stiamo valutando notizie di ...., abbiamo sentito che ...., siamo preoccupati che ..."), dire ciò che non si sa in quel momento; e cosa state facendo per saperne di più e per risolvere la situazione. Mostrare empatia e cura. Non esagerare con rassicurazioni. Comunicare per primi, spesso, frequentemente e prevedibilmente utilizzando i canali che il pubblico ed i pazienti utilizzano. L’indirizzo è di dissipare le voci e la disinformazione, non appena si presentino. Il messaggio chiave qui è "siamo qui adesso ed insieme".

4. Communication surveillance: Questa è la strategia da utilizzare quando il rischio è relativamente basso, e il livello di coinvolgimento emotivo da parte del pubblico è anche basso. Questa è una grande strategia per ascoltare le preoccupazioni dei cittadini e individuare l’indignazione nella fase iniziale. In ambito clinico, questo può essere fatto analizzando ciò che i pazienti dicono durante le consultazioni, in esecuzione dei focus group, nei sondaggi, negli incontri periodici con i colleghi e mediante l'ascolto di ciò che i pazienti, i gruppi e gli altri dicono sui canali di loro scelta (siti web, blog, twitter, facebook, ecc.)

La pratica migliore nella comunicazione del rischio sta emergendo quale:

  • non concentrarsi solo solo sui fatti, ma sui fatti reali;
  • stabilire una connessione con i pazienti, ascoltare le loro preoccupazioni, fornire loro la giusta condizione per porre le domande che a loro avviso contano davvero;
  • essere sinceri, ammettere ciò che si sa, quello che non si conosce; e cosa si sta facendo per il problema;
  • usare grafica ed immagini per rendere chiare le idee e le cose semplici da capire;
  • utilizzare più canali e concentrarsi su quelli di loro scelta;
  • mostrare sempre cura e impegno ed in nessun caso fare qualcosa che possa diminuire la fiducia nei tuoi confronti.

Ma da quando sempre più esperti e scienziati hanno cominciato a studiare la percezione del pubblico, il mondo è cambiato ancora. Sempre più persone chiedono consigli sulla salute su internet e sui social media. Il 35% della popolazione del mondo utilizza Internet, e questa cifra è molto più alta nella regione europea. Gli smartphone hanno cambiato il nostro modo di vivere, comunicare e formare opinioni. Un minuto ogni cinque spesi su internet è stimato per essere speso sui social network, i quali si concentrano sullo scambio di opinioni tra amici fidati e colleghi, invece che sullo scambio di informazioni basate su prove su cui si basano gli esperti. I nostri pazienti, le loro famiglie e gli amici, scambiano opinioni, credenze, preferenze e pregiudizi, almeno tanto quanto si comunicano i fatti.

Aumentare i livelli di cultura della salute e del pensiero democratico significa che il pubblico è molto più impegnato nella tutela e nel miglioramento della propria salute. Questo significa anche che i medici, gli esperti ed i governi non sono più visti come l'indiscussa, unica fonte di informazione veritiera o come massima autorità in materia di sanità. La fiducia, cioè la valuta di base che gli esperti hanno bisogno di negoziare con i pazienti, è in declino.

Questa forma di ricerca di informazioni sanitarie in evoluzione e diversi decenni di esperienza nella comunicazione del rischio, introducono una nuova serie di complessità che dobbiamo affrontare per rimanere efficaci nelle nostre comunicazioni con i pazienti.

Le implicazioni politiche di questa complessa situazione in rapida evoluzione sono chiare.

1. Rafforzare la ricerca sistemica, nonché la revisione delle ricerche esistenti sulla comunicazione del rischio.

L'attuale ricerca ha bisogno di essere riveduta; e le lacune della ricerca, in particolare per quella operativa devono essere identificate. Considerando la diversità delle regioni europee, con una gamma di sistemi sociali, economici, culturali e politici, oltre che con un gran numero di immigrati provenienti da culture extraeuropee, la ricerca deve essere commissionata su questioni chiave, ma non limitatamente ad esse, quali le seguenti:
  • Come viene percepito il rischio tra i diversi gruppi (compresi i migranti in Europa)?
  • Quali fattori influenzano la fiducia negli esperti e nelle autorità in questa gamma di paesi europei?
  • Quale ruolo svolgono i social media e “new media” nella comunicazione del rischio in Europa?
  • Quali sono le migliori pratiche nella comunicazione del rischio in situazioni cliniche nei paesi UE?

2. Riscrivere il modo in cui affrontiamo la comunicazione del rischio attraverso lo sviluppo di capacità.

La comunicazione del rischio è un intervento clinico e di salute pubblica.

Pertanto:

  • Si rendono essenziali team di operatori sanitari, non solo medici, sui principi generali di applicazione clinica e della scienza e sulla pratica della comunicazione del rischio immediato.
  • E’ necessario commutare il nostro modello di comunicazione, che meglio conosciamo, in uno che ascolti i timori e le preoccupazioni dei nostri pazienti e che comunichi in modo comprensibile e confortevole per loro.
  • E’ necessario infondere nelle generazioni attuali ed in quelle future di professionisti medici e sanitari questo tipo di approccio e formazione, includendo la comunicazione del rischio nei curricula delle scuole mediche e infermieristiche e far di tutto per includere i medici esperti attraverso la formazione continua.

3. Coinvolgere la società civile ed i gruppi di pazienti nella comunicazione del rischio attraverso una politica, e non darla come una possibilità.

Trovare sistematicamente le opportunità per creare le procedure per l'identificazione in modo proattivo e rispondere alle paure del pubblico e dei pazienti, come ai “rumors” ed alla disinformazione:
  • Discussioni cliniche regolari sulle preoccupazioni del pubblico e dei pazienti
  • Monitoraggio di blog, siti web e social media
  • Commissionare di routine “knowledge, attitude and practice surveys (KAP)“

  • Incontri con gruppi di pazienti ad intervalli regolari

4. Monitorare i nostri progressi con le indagini dei pazienti e su come essi valutano le nostre comunicazioni, così come quanto strettamente essi seguono i nostri consigli.

Monitorare sempre e valutare i nostri progressi nella comunicazione del rischio mediante:
  • moduli di feedback in sala d'attesa e dopo le consultazioni
  • sondaggi on-line
  • focus group su temi specifici od eventi critici

4 Note finali

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The author is the head of Communications Capacity Building at the World health organization headquarters in Geneva, Switzerland with responsibility to help Governments around the world build sustainable capacity for risk and emergency communications. She is a former journalist, medical doctor and public health expert with qualifications in medicine, capacity building, health communications and international policy making and negotiation. 


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Apart from those mentioned in the footnotes, material in this paper are drawn from WHO’s operational and inter-governmental work on risk communications from 2008-2013 as well as the following:

Participant’s Handbook; WHO Communications Training Programme, 2011; 


Peter Sandman. www.psandman.com 


Alessandro Tombolesi
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Quanto può essere utile ad un tecnico di radiologia sapere in quali e quanti modi si classifica un paziente traumatizzato più o meno grave?

A poco, verrebbe da dire. Anche perché il paziente lo portano in Radiologia quasi sempre impacchettato e pronto ad essere esaminato, la maggior parte delle volte è già svestito di tutti gli indumenti, il più delle volte si conosce a malapena la dinamica dell’incidente, ma succede anche che altre volte non sia così interessante saperlo, perché giustamente abbiamo davanti una serie di esami da eseguire in tempo stretto.

La priorità del professionista radiologico, in questo caso, è quella di far meglio che può nel più breve tempo possibile.

Non è infatti durante il lavoro che possiamo occuparci di approfondire metodiche, dinamiche e protocolli che peraltro riguardano, anche e soprattutto, il nostro lavoro, perché ogni tanto è bene ricordarlo, che l’ospedale ed il pronto soccorso in particolare, senza l’imaging radiologico, … lavorerebbero altrettanto serenamente?

Avendo avuto però la possibilità di partecipare al gruppo di lavoro di costituzione del trauma team, ho anche potuto apprezzare la professionalità e l’attaccamento alla materia, nonché una continua ricerca di miglioramento, che mai avrei immaginato solamente dall’osservazione del personale medico ed infermieristico durante il cosiddetto “politrauma”.

E mi son chiesto: “E noi, medici e tecnici, nel nostro ambito, lavoriamo al continuo miglioramento delle performances con riunioni, discutendo casi, ricercando in letteratura ed adoperandoci per ottimizzare il tempo e le risorse senza inficiare la qualità dei nostri esami ?”.

In attesa di trovare la risposta vi racconto qualcosa che mi è stato insegnato dal trauma team del mio ospedale:

Negli anni abbiamo assistito a diversi tentativi di uniformare il lessico in tema di pazienti traumatizzati più o meno gravi, questo perché il termine “traumatizzato” può voler dire tutto e niente: traumatizzato si, ma dove e come?

E quando arriva il paziente che di traumi ne ha subiti più di uno? Si assiste al “via con le definizioni” !

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Poi ci si mette la burocrazia che ritiene necessaria la classificazione per codici, ed allora …

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Fin quando arrivano i medici a voler fare scienza a tutti i costi …

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Politrauma vero? Polifratturato? Policontuso?

Ma di che stiamo parlando? Fratture e contusioni possono essere sciocchezze come causa di morte, possiamo forse paragonare un paziente con una frattura di scafoide bilaterale, frattura di tibia e contusione addominale da caduta da bicicletta con un altro che magari presenta frattura di femore e spalla bilaterale con contusione addominale da caduta da motocicletta in corsa?

Eppure entrambe presentano una frattura agli arti inferiori e due agli arti superiori e contusione addominale da caduta, quindi per la statistica si tratta di pazienti sovrapponibili, ma per una struttura come un pronto soccorso od un reparto di degenza non sono proprio la stessa cosa…

Ed ecco che si presentano i problemi : Come valutare CASISTICA e poi la STATISTICA ?

Quelle cose che ai più sembrano solo inutili perdite di tempo, sono in realtà la materia principale di studio su cui si basa tutto il mondo del lavoro, perché è in base alla statistica che la regione distribuisce i fondi, oppure che l’ospedale decide la quantità di personale da dedicare ad un Servizio, oppure il vostro primario o coordinatore decide di affiancarvi un infermiere piuttosto che uno studente.

Purtroppo non è solo in base alla complessità del lavoro ed alla casistica che si decidono le politiche aziendali e non sempre chi si occupa di burocrazia viene ad informarsi su quali siano le reali criticità del vostro Servizio per decidere una qualsiasi pianificazione.

Ed allora è facile comprendere quanto sia importante fare in modo che la statistica rispecchi realmente la vostra realtà, per fornire ai decisori degli strumenti di valutazione veritieri ed attendibili della vostra casistica.

Nel caso specifico del politrauma è anche necessario se non fondamentale potersi confrontare tra ospedali, magari di nazioni differenti ed anche di continenti diversi, per potersi adeguare a linee guida, migliorare le performances, valutare la qualità delle prestazioni e cercare di attuare al meglio tutta quella serie di interventi salvavita che devono inderogabilmente essere effettuati nella “golden hour”, vale a dire nel tempo in cui, nel grafico della trimodalità di morte per trauma, è più probabile salvare delle vite umane…

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La trimodalità di decessi per trauma : il grafico che vedete in figura dice in sostanza che ci sono tre picchi nel diagramma temporale della morte per trauma, il primo, che è anche il più alto, rappresenta i morti sul posto (decessi immediati), dipendenti dalla dinamica dell’accadimento, od a volte per l’inadeguatezza del soccorso. Il secondo picco (decessi precoci) è quello che si verifica entro le due ore ed è sostanzialmente dovuto alla gravità del trauma, perché nonostante i soccorsi efficaci ed efficienti, per il paziente non vi è nulla da fare. Il terzo (decessi tardivi) sono rappresentati, a distanza di giorni e settimane, dalle morti per le complicazioni che intervengono durante l’ospedalizzazione, per molteplici cause, ma questo picco è di pertinenza maggiore delle terapie intensive e dei reparti di degenza.

Da questo grafico si apprende il concetto di “Golden Hour”, cioè il tempo in cui i soccorritori ed i Pronto Soccorso devono intensificare le attenzioni e le operazioni al fine di salvare più vite umane possibili, che tradotto in linguaggio ospedaliero vuol dire ottimizzare le procedure ed eliminare i tempi morti.

Ecco perché abbiamo la necessità di parlare tutti la stessa lingua, per confrontarci, misurarci ed ottimizzare tempi e risorse al fine di salvare vite umane, ma soprattutto misurare le performances.

Anche Lord Kelvin, nel 1883, diceva “When you can measure what you are speaking about and express it in numbers you know something about it; but when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind”.

E finalmente per una volta l’ottimizzazione non è unicamente applicata ai soldi ed al personale !

Il Trauma Score

Il metodi di classificazione del trauma, genericamente conosciuti come Trauma Scoring System, si dividono in tre categorie in funzione dei parametri di valutazione:

- Metodi anatomici, valutano il segmento corporeo interessato dalla lesione

- Metodi fisiologici, con un criterio più clinico, valutano la funzionalità d’insieme del paziente e dei suoi apparati dopo il trauma

- Metodi combinati, sono la combinazione dei primi due e servono per determinare un criterio di valutazione il più eterogeneo possibile.

Metodi ANATOMICI di classificazione del trauma

Sono :

- l’Abbreviated Injury Scale,

- l’Injury Severity Score

- ed il New Injury Severity Score.

AIS

I primi che han capito il problema e che han cominciato a dare un valore numerico al tutto sono stati, manco a dirlo, gli americani, che sicuramente per passione ma forse più per esigenze assicurative, hanno ideato già dalla fine degli anni ’60 del secolo scorso un sistema di classificazione del trauma chiamato AIS, acronimo di Abbreviated Injury Scale, una sorta di scala, che nella sua primitiva stesura, permetteva di attribuire un punteggio da 1 a 6 al danno da trauma, da danno minore ad incompatibile con la vita :

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Questa scala è stata applicata a tutti i possibili danni da traumatismo e raccolti i dati in un manuale con tante patologie traumatiche associate a dei codici numerici che ne rappresentano descrizione e gravità.

Un esempio :

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Il numero che compare dopo il punto nel primo codice rappresenta il punteggio di gravità, pneumotorace vale 2, emopneumotorace 3, e così via per una serie di centinaia e centinaia di casi e sottogruppi di casi traumatici.

A questo punto verrebbe da pensare che per definire la gravità del paziente sia sufficiente fare la somma dei punteggi di ciascun danno che ha riportato il nostro paziente…

No, o meglio, non proprio, perché la gravità del paziente segue una linea esponenziale che non è direttamente proporzionale al numero delle lesioni, nel senso che la gravità del paziente peggiora in maniera esponenziale ad ogni danno che si aggiunge.

Questo è il grafico gravità / numero di lesioni :

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E’ necessario infatti introdurre un nuovo criterio di valutazione :

ISS

Che è l’acronimo di Injury Severity Score :

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Per descrivere ciò che realmente succede al sommarsi delle lesioni gravi, si deve adottare una curva esponenziale come quella del grafico sopra, descritta cioè dalla formula:

gravità = somma del quadrato dei tre punteggi più alti di AIS uno per distretto corporeo di appartenenza

vale a dire :

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Considerando che si devono ponderare solamente i tre punteggi più alti quindi le tre lesioni maggiori (perché di solito ce n’è già a sufficienza):

in un caso come quello descritto in figura, in cui un paziente avrebbe riportato:

- danno cerebrale ischemico

- pneumotorace

- lacerazione epatica

- frattura del dente dell’epistrofeo

se avessimo fatto una somma aritmetica la gravità sarebbe 4+3+3+2 = 12

ma secondo il calcolo Injury Severity Scale la sua gravità diventa ben 34, questo perché la seconda e la terza lesione sono peggiorative in modo esponenziale di loro stesse e delle precedenti.

Per inciso : per i metodi di misurazione anatomici si parla di trauma maggiore ogni volta che il punteggio ISS è superiore a 15, e con questo criterio non è difficile raggiungere questo valore soglia.

Dalla fine degli anni ’90 l’ISS è stato sostituito dal New Injury Severity Scale (NISS), in considerazione del fatto che il primo prevedeva che si considerasse solamente la maggior lesione per distretto corporeo, mentre il secondo permette di sommare i punteggi AIS di lesioni anche dello stesso distretto se queste sono le più gravi (ad esempio fegato, milza e rene rotti in un caso di unico trauma addominale).

Metodi FISIOLOGICI di classificazione del trauma

Ma quando un trauma maggiore giunge in un DEA avete mai visto un operatore con carta, penna e calcolatrice fare il calcolo del NISS invece di soccorrerlo?

Direi di no, perché quelli descritti fin qui sono metodi utili alle statistiche, ma la valutazione della gravità del paziente viene fatta con altri mezzi, i metodi fisiologici.

Essi sono :

- GCS (Glasgow Coma Scale)

- RTS (Revised Trauma Score)

- TRISS (Trauma and Injury Severity Score)

GCS

La GCS, familiarmente conosciuta come scala Glasgow, è stata sviluppata dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma : essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor).

Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6).

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Il GCS è un metodo semplice e rapido per determinare il livello di coscienza del malcapitato, sia sulla scena che in DEA, è veloce, facilmente eseguibile e ripetibile, rappresenta un attendibile indice prognostico (in particolare la componente che valuta la migliore risposta motoria). Una riduzione del livello di coscienza può infatti indicare una diminuzione dell’ossigenazione o della perfusione cerebrale verosimilmente determinata da lesioni cerebrali dirette.

RTS

Trattasi del Revised Trauma Score, un metodo per sommare dei punteggi in scala da zero a quattro della GCS vista prima, della pressione sistolica e del Respiratory Rate (parametri continuamente e facilmente monitorabili)

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L’RTS è un sistema di valutazione già abbastanza completo per stimare una probabilità di sopravvivenza, non tiene conto di tutti i fattori, ma ci sono già delle tabelle che lo mettono tra i favoriti nel calcolo finale :

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TRISS

Acronimo di Trauma and Injury Severity Score, si prefigge l’obiettivo, in ultima analisi, di essere il più valido strumento di calcolo della sopravvivenza legata al trauma esistente, questo perché nasce dalla combinazione, mediante complessa formula matematica, dei sopradescritti ISS, RTS ed Età del paziente, eh già, mica ci si può aspettare che il fisico di un ottantenne risponda alla sofferenza ed alle cure allo stesso modo di un ventenne.

Ed eccovi quindi data la possibilità di comprendere una tabella che fotografa la realtà di un centro traumatologico a caso del Piemonte dell’anno passato:

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Ma questo è solo un punto di partenza, il compito del Trauma Team è quello di formarsi, esercitarsi e confrontarsi al fine di diminuire ogni anno di un po’ l’ultimo dato nella tabella.

Alessandro Tombolesi
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Prometto che questa è l'ultima volta che parlo di interventistica TC guidata, ma lo farò perché a volte penso sia necessario prestare particolare attenzione.

Innanzitutto parliamo di biopsie ossee, quindi di quei casi in cui in genere si va a prelevare un tessuto per fare diagnosi differenziale tra due tumori. In questo preciso ambito non è che il nostro "goal" sia la radioprotezione a tutti i costi, per questo vi presento un caso diverso, il peggiore : diagnosi differenziale tra tumore ed infiammazione, su una vertebra... di un bambino di dieci anni, che tra l'altro arriva dall'altra parte d'Italia in una specie di viaggio della speranza in cui è chiaro che i medici dell'altro ospedale a titolo prudenziale abbiano preferito chiedere una seconda opinione ad altro centro prima di sbilanciarsi in una diagnosi di un certo tipo.

Per inciso, è lodevole questo atteggiamento prudente piuttosto che l'ostentazione della certezza di fronte a certa posta in gioco.

Quindi: siamo su una T11, abbiamo una marea di organi radiosensibili, non abbiamo la certezza di quante scansioni saranno necessarie per sostentare il lavoro del radiologo, potrebbe essere tumore ma anche no, per cui il paziente potrebbe non dover mai fare radioterapia, e sopratutto il paziente ha solo dieci anni. Come procediamo?

Cominciamo con lo scout tanto per iniziare :

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Dobbiamo fare una TC pre intervento perchè quella fatta altrove, vai a capire perché, ha il CD che non si apre più, quindi cercando di tenere la dose bassa ma non troppo cerchiamo di fare delle immagini leggibili simil diagnostiche:

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A questo punto, cercando di mettere in pratica ogni nozione di radioprotezione che si ha, spremiamo il più possibile la macchina durante la prima scansione con ago da biopsia, ovviamente lavoreremo d'ora in avanti con scansioni assiali non elicoidali :

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Il radiologo fa subito notare che è si importante la radioprotezione, ma è più importante riuscire a vedere la punta di un ago, perché oltrepassata la corticale, quell'osso probabilmente sarà molto molto molle, ed in un attimo rischia di finire in aorta con quella traiettoria, e su quell'immagine fatta con 80 kV non si vede la punta dell'ago, troppo rumorosa e troppo artefatto da indurimento del fascio.

Tra l'altro bisogna ricordare che in una biopsia ossea è preferibile riuscire a prelevare anche dell'osso sano se si vuole avere un buon risultato in analisi, pertanto bisogna spingersi molto in profondità, e molto vicino alla fine della vertebra.

Quindi lui procede con l'introduzione e noi :

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Da notare come un semplice aumento di 20 kV determini quasi un raddoppio di dose.

Purtroppo non è ancora sufficiente, il rumore ma sopratutto il cono d'ombra da indurimento provocato dall'ago è troppo vistoso ed inficia la procedura, quindi nella prosecuzione :

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Passiamo direttamente a quella che già sapevamo essere la migliore delle scansioni sull'adulto, constatando che purtroppo lo è anche sui bambini.

Durante la procedura ci si avvale di ricostruzioni MIP per essere sicuri del punto di arrivo :

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Ed è ben comprensibile la differenza tra gli 80 ed i 140 kV.

Come purtroppo avevamo preventivato la procedura è durata moltissimo, i prelievi sono stati molteplici ed il numero delle scansioni è stato superiore a 20, quasi un record in negativo per la procedura.

Chissà che dose avremo dato al povero malcapitato su quei 2 cm di fetta che abbiamo ripetutamente irradiato...

CTDIvol cumulativo della procedura : 18 mGy e DLP poco superiore ad 80 mGy.cm, meno di un esame TC diagnostico fatto sulla stessa zona.

Se mettiamo in conto che il risultato della biopsia è stato negativo per cellule tumorali (quindi trattavasi di tessuto infiammatorio) ...

Credo che possiamo essere soddisfatti di aver messo in pratica un poco di radioprotezione accontentandoci di avere immagini appena appena sufficienti a far vedere la punta di un ago di metallo.

Alessandro Tombolesi
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Il muscolo sovraspinato, ed il suo tendine, sono componenti indispensabili della cuffia dei rotatori.

Responsabili prevalentemente del movimento di abduzione dell'omero, sono tra i primi ad essere identificati in una RM di spalla.

Nella patologia degenerativa della sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori, la tendinopatia del sovraspinato è una delle prime conseguenze, che porta a dolore ed impotenza funzionale.

Anche nella patologia traumatica non sono infrequenti lesioni parziali ed anche totali dell'inserzione del tendine, che causa quadri di forte dolore anche da fermo.

L'esame che, dopo l'ecografia, è possibile effettuare per lo studio della cuffia dei rotatori è la RM, ed il tendine/muscolo sovraspinato è visibile nella sua massima estensione nelle scansioni coronali oblique dell'articolazione glenomerale.

Sequenze se ne possono fare diverse, diciamo però che per una corretta valutazione della componente muscolare e di quella tendinea ne servono sostanzialmente due : una T1 o DP ed un'altra con saturazione del grasso.

Per comodità vi presento qualche caso in cui sono state eseguite sempre DP e T2 FAT SAT, ovviamente Fast Spin Echo, perchè con la prima è possibile valutare il tenore muscolare ed avere immagine del tendine, mentre nella seconda è possibile valutare la presenza di liquidi infiammatori sinonimo di lesione del tendine stesso.

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In questo primo caso abbiamo esempio di un muscolo e tendine perfettamente sani cioè, hanno regolare segnale e trofismo.

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In questo secondo caso è presente un quadro di tendinosi del tratto inserzionale del tendine del sovraspinato con una contenuta area di iperintensità di segnale nella sequenza a sottrazione del grasso, indice di piccola lesione intratendinea, che non provoca alcun danno al muscolo che mantiene il suo regolare trofismo e segnale.

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In questo terzo caso, invece, il muscolo risulta assottigliato ed interessato da una alterazione di segnale a carattere iperintenso nella Fat Sat, che indica sostanzialmente la presenza di liquido e reazione allo sfregamento con la fibroartrosi soprastante acromion-clveare senza lesioni tendinee in un quadro comunque tendinosico.

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Nel quarto caso il quadro peggiora molto in quanto si apprezza una spiccata tendinosi della cuffia dei rotatori, con una rottura parziale e defibrillazione del tendine, che ancora tiene in tensione il muscolo, ma si comincia ad apprezzare l'involuzione atrofica dello stesso, indice di probabile prossima rottura.

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E qui il caso è decisamente drammatico, tra l'altro è l'unico caso traumatico in mezzo agli altri che sono tutti degenerativi, perchè la rottura del tendine è totale, la retrazione del muscolo è evidente perchè nulla lo tiene più ancorato al tubercolo maggiore omerale.

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Infine un caso in cui invece la rottura totale del tendine è inveterata, infatti il ventre muscolare è ormai stato sostituito da tessuto adiposo e si assiste alla conseguente risalita della testa omerale che si va ad articolare direttamente con la volta acromiale.

Questi sono solo alcuni dei tanti casi che si possono presentare per il tendine del sovraspinato in RM nella patologia degenerativa e traumatica, fermo restando e sopratutto sottolineando, che la diagnosi non viene e mai verrà fatta valutando solo un immagine per sequenza.

Alessandro Tombolesi
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Durante una TC di controllo dopo procedura di vertebroplastica TC guidata, può succedere di imbattersi in immagini di questo tipo:

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Sembrerebbe di assistere all'ennesimo caso di presunta malasanità in cui un ago potrebbe essere stato lasciato per errore o per rottura dentro la vertebra.

Invece no, quello che vedete nell'immagine non è un ago, bensì il tragitto cementificato dell'ago all'interno della vertebra, che durante la rimozione ha lasciato in sede il suo contenuto, cioè residui di cemento come quello già iniettato, complice il fatto che l'operatore abbia reinserito il mandrino durante l'estrazione dell'ago.

Quindi si tratta di un reperto assolutamente normale dopo una procedura come quella descritta.

Alessandro Tombolesi
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In un trauma della strada da impatto frontale o comunque in tutti i casi in cui siano visibili i segni della cintura di sicurezza sul collo del paziente, si rende necessaria, oltre alla restante diagnostica radiologica del trauma maggiore, lo studio dei vasi del collo.

L'ALS indica che, nel caso in cui l'emodinamica del paziente sia stabile, si tratti di esame differibile nell'arco delle 12 ore.

Nel caso che vi presento, trauma da impatto complesso da capottamento di autovettura, non essendo possibile risalire alla precisa dinamica dell'incidente, si è ritenuto necessario eseguire l'esame all'arrivo del paziente, insieme alla restante TC total body.

Si è deciso di procedere con una scansione angiografica caudo craniale, ed a livello di C6 l'immagine visibile è la seguente:

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Sembrerebbe tutto in regola, tranne la vertebrale destra che non è opacizzata.

Il primo pensiero degli operatori è quello di assistere agli esiti di una dissecazione, ma per fortuna le diagnosi non si fanno solo con un'immagine:

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MIP e MPR aggiungono valore all'imaging radiologico:

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Siamo infatti di fronte ad una variante anatomica dell'arteria vertebrale di destra, che non entra nel forame vertebrale tra C7 e C6 come sarebbe anatomicamente corretto, bensì più cranialmente tra C5 e C4.

L'arteria infatti ha un decorso esterno ed anteriore alla normale sede fino a due vertebre più in alto:

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Quindi per fortuna nulla di preoccupante.

Discussione di riferimento:

http://fermononrespiri.com/index.php?/topic/12555-Che-esame-è-?-(2)

Alessandro Tombolesi
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Alle volte una semplice caduta a terra durante una partita di pallone può riservare spiacevoli sorprese:

in questo caso il giovane malcapitato lamentava, a distanza di 24 ore dall'evento traumatico, dolore e difficoltà alla deglutizione.

In PS gli vengono eseguite due proiezioni di RX torace :

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e di conseguenza viene richiesta una TC per approfondimento diagnostico:

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Risultato?

Pneumomediastino (esteso ad aorta toracica, pericardio, vasi del collo, tessuti molli della parete toracica fino alle spalle bilateralmente) da rottura di esofago, peraltro invisibile alle nostre metodiche, dedotta dalla clinica e dall'assenza di fratture tracheali, confermata successivamente da endoscopia.

Alessandro Tombolesi
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L'esame di TC della spalla con metodo PICO. già descritto al link:

http://fermononrespiri.com/topic/10262-il-ruolo-della-tc-nello-studio-della-spalla-instabile/?hl=pico

è un esame che viene richiesto spesso dai chirurghi ortopedici nei pazienti affetti da instabilità cronica, cioè con difetto glenoideo cronico (bone loss) e nelle conseguenze di lassità legamentosa ed instabilità di spalla che provocano fratture di glena come la Bankart.

Tale esame rende possibile, al chirurgo, la scelta di intervenire sulla stessa spalla con due metodiche diverse: a cielo aperto oppure mediante artroscopia.

E' facile rendersi conto della differenza tra i due tipi di intervento, per la complessità e per il tipo di recupero funzionale che ne conseguono; è fondamentale infatti che ad essere operati a cielo aperto siano solo i pazienti che realmente necessitino di un intervento invasivo e maggiormente rischioso rispetto ad uno artroscopico.

E quindi veniamo a noi :

l'intervento a cielo aperto di trasposizione coracoidea finalizzato alla stabilizzazione dell'articolazione gleno-omerale è indicato per quei pazienti che presentino deficit osseo glenoideo severo e superiore di una percentuale, a seconda della letteratura in merito che si desideri considerare, dal 25% al 21% rispetto al controlaterale sano, ed in letteratura gli ortopedici hanno diversi lavori più o meno sperimentali a cui affidarsi per le loro decisioni cliniche.

A questo punto risultano evidenti alcune considerazioni tecnico-radiologiche:

1- La corretta quantificazione del difetto osseo glenoideo influisce pesantemente sulla scelta terapeutica

2- L'esame deve essere eseguito in comparativa per non irradiare due volte (destra e sinistra) il torace e la tiroide

3- L'esame deve essere eseguito con la dose minima indispensabile che la macchina ci consente al fine di ottenere delle immagini sufficientemente indicative del tenore e del difetto osseo

4- L'esame deve permettere buone ricostruzioni multiplanari, perchè sarà su quelle che si eseguiranno misurazioni

5- Le MPR dovranno essere eseguite in maniera identica sulla spalla destra e su quella sinistra

Anche in un esame che può sembrare banale possiamo apprezzare quanto la giusta tecnica d'indagine impatti sia sulla dose che sulla scelta terapeutica.

Sul discorso dose non entro più di tanto, perchè il parco macchine è talmente variegato che solo l'esperienza sulla singola apparecchiatura ci permette di affermare che un certo esame si possa fare con certi dati esposimetrici. Quello che so per certo è che un esame come questo si può fare anche con una dose pari ad 1/10 rispetto ad un esame TC spalla tradizionale, ed il paziente giovane ringrazia (sopratutto la sua tiroide).

Sul discorso MPR vi illustro con qualche immagine :

Innanzitutto è necessario che lo stesso piano sia ricavato sulla spalla destra come sulla sinistra :

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Quindi ottenute le due sagittali che rappresentino meglio il piano articolare della glena :

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Si traccia l'area A sulla superficie sana e la si riporta pari pari su quella malata :

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A questo punto calcolando l'area d che rappresenta il difetto osseo è anche facile calcolare la percentuale che serve agli ortopedici.

Una cosa che so per certo è che i clinici apprezzano molto le immagini 3D della glena ottenute con trasparenza dell'omero, e gli attuali software di elaborazione permettono questi giochetti anche con poco dispendio di tempo e su esami a bassa dose :

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Perchè oltre alla valutazione quantitativa basata su metodi più o meno scientifici, se fossi un chirurgo mi piacerebbe avere una preview od un'idea di quello che devo andare a fare, ed il nostro imaging può aiutare molto se ben fatto.

Alessandro Tombolesi
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Credo che in una RM di spalla si cominci a capire qualcosa nel momento in cui ti chiedi cosa si vede sulla sagittale.

Che sia T1, T2, DP, con o senza soppressione del grasso, Spin o Gradient Echo, sulla sagittale devi riuscire a vedere tutti o buona parte degli attori di un impingement, vale a dire di una delle patologie principali della spalla degenerativa, e magari tutti contemporaneamente :

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Testa omerale, coracoide, clavicola ed acromion per le ossa, assenti giustificate glena e scapola, per i muscoli e tendini in senso orario abbiamo sottoscapolare, bicipite, sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo.

Ma la cosa più importante della sagittale è quella che se ben fatta ti permette la visione del legamento coraco-acromiale, quello che se ispessito è capace di lesionare per strofinio ed usura il tendine del sovrapinato, e che è la causa di quasi tutti gli impingement, tanto che già nel 1972 un ortopedico di nome Neer, studiando le lesioni del tendine del sovraspinato, le correlò all’interferenza (e da qui impingement), delle strutture dell’arco coraco-acromiale su di esso, ed in particolar modo del suddetto legamento coraco-acromiale, tanto da proporne la resezione chirurgica per decomprimere e creare spazio e libertà di movimento al di sotto.

Per inciso, con arco coraco-acromiale si intende tutto lo spazio compreso tra le ossa di coracoide-clavicola-acromion da una parte e testa omerale dall’altra.

In mezzo al cosiddetto arco troviamo anche la borsa sotto-acromiale, o meglio sarebbe dire che “sarebbe meglio non trovarla”, perché se la vedessimo conterrebbe liquido, e se contenesse liquido ci sarebbe infiammazione, quindi impingement, pertanto potrebbe essere segno indiretto di lesione tendinea.

Perciò per cominciare la visione e la comprensione di una RM di spalla per patologia degenerativa, personalmente comincerei dall’interpretazione della sagittale (anche se capisco che la coronale è più coreografica).

Con questo non voglio dire che debba essere la prima scansione ad essere eseguita, perché una buona sagittale nasce dall’impostazione sulle altre sequenze già acquisite di coronale e trasversa, quindi al massimo deve essere l’ultima.

Un esempio pratico :

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Una buona sagittale la ottieni (linea gialla) mettendoti perpendicolare al ventre del sovraspinato visto in assiale (1), e contemporaneamente mettendoti perpendicolare alla glena (2), o come cerchiamo di fare noi (2 bis) cercando di essere tangenti al legamento coraco-acromiale (che non si vede), quindi mettendoci paralleli all’articolazione acromion-claveare (più facile).

Un buon risultato potrebbe essere questo per i ventri muscolari:

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ed un po’ più esternamente per il legamento coraco-acromiale.

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Per i protocolli di studio vi rimando ad un'altra discussione sul sito :

http://fermononrespiri.com/topic/3608-rm-spalla/

Buon lavoro!

Alessandro Tombolesi
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Quanto può essere utile una metodica come la RM in un pronto soccorso traumatologico?

Ovviamente non è da intendersi come la possibilità di fare una risonanza a chiunque, anche perchè chi ha avuto modo di apprezzare il funzionamento di una Radiologia di PS ben sa che l'introduzione di una metodica di questo tipo allungherebbe solamente i tempi d'attesa per un trattamento e intaserebbe la normale routine di lavoro costringendo il personale già numericamente scarso a sobbarcarsi di una incombenza di difficile gestione in più.

Ma se per ipotesi, o per utopia, ogni singolo paziente venisse accuratamente visitato dal clinico ortopedico e successivamente valutato dal radiologo, al quale caso per caso venisse delegata la scelta della migliore metodica d'indagine con i giusti protocolli e senza troppa fretta........ cioè come succede per fortuna sempre ai giorni nostri...

Vi presento un caso in cui la RM in pronto soccorso ha fatto la differenza:

Il pz si presenta in PS per forte dolore causato da grave distorsione della caviglia sinistra senza trauma diretto.

La caviglia ed il piede non sono (ancora) particolarmente gonfi.

L'ortopedico dopo visita richiede RX piede/caviglia che viene refertata come negativa.

Vi metto qualche immagine della prima indagine in PS

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Il radiologo non convinto data la sintomatologia fa ripetere alcune proiezioni :

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Sembra ancora tutto negativo, il paziente viene indirizzato alla sala gessi dove verosimilmente verrà fasciato come si fa nei casi di distorsione.

L'ortopedico, che ancora non riesce a capacitarsi della discrepanza tra la clinica e l'imaging concorda per il giorno successivo con il radiologo una RM caviglia / piede per completamento diagnostico.

L'esame per praticità viene eseguito su macchina basso campo.

Ecco alcune immagini (terribili, si può fare di mooolto meglio) :

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Ancora nulla di concreto, se non che si ha un dato in più, cioè l'edema della spongiosa ossea astragalica e un po' anche calcaneale visibile in prevalenza nelle sequenze con soppressione del grasso.

A questo punto è d'obbligo procedere con la TC, perchè dietro un edema osseo può verosimilmente nascondersi frattura, ed infatti :

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e qui con un po' di orgoglio personale, le 3D:

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Finalmente la diagnosi è pronta :

Distacco parcellare dell'apofisi calcaneare anteriore.

Questo è un caso a lieto fine, perchè grazie alla tenacia degli operatori si è giunti ad una diagnosi certa, ma è facilmente apprezzabile il rischio di errori qualora la visita del clinico non fosse accurata e se la diagnostica per immagini non disponesse di tutti gli strumenti per far diagnosi.

Discussione di riferimento:

http://fermononrespiri.com/topic/12489-tesi-microfratture-rx-tc/

Alessandro Tombolesi
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Nelle immagini in figura sono rappresentate due scansioni TC più o meno allo stesso livello e con simile inclinazione, eseguite allo stesso paziente a distanza di poche ore.

Nell'immagine di sinistra le strutture di Putamen, Nucleo Caudato e Talamo sono fisiologicamente e normalmente isodense, nell'immagine di destra Putamen e Nucleo Caudato posseggono densità ridotta di un terzo.

Trattasi degli esiti di una ipossia cerebrale causata da embolia polmonare in paziente politraumatizzato con frattura complessa femorale.

Alessandro Tombolesi

Ed eccoci alla fatidica domanda.

Ogni volta che un malcapitato politraumatizzato ti capita in TC, che ti accingi a fargli la scansione del torace, che sullo schermo compaiono le prime immagini con la finestra per parenchima (perchè la prima cosa che vogliono sapere è se c'è pneumotorace), arriva la fatidica domanda dell'anestesista : "Ma è versamento od atelectasia?".

E daje allora che rimetti su le immagini con la finestra per mediastino, che riduci l'ampiezza della finestra, cerchi di aumentare il contrasto per vedere se c'è una linea netta tra parenchima addensato e liquido pleurico, ed in quel momento hai un solo pensiero... : "Ma perchè non gli ho tirato su le braccia?".

E tra un artefatto da indurimento del fascio e l'altro fai scorrere le immagini fino alla milza ed al fegato, e lì hai la conferma della sciocchezza che hai appena combinato: per risparmiare tempo non gli hai tirato su le braccia ed ora non si riesce nemmeno a vedere la contusione epatica o la frattura splenica.

Cerchi allora di arrampicarti sui vetri dicendoti che c'erano fratture omerali o della scapola o della spalla che t'impedivano il movimento ma no ! Stavolta non c'erano proprio impedimenti di alcun tipo, anche dallo scout che avevi appena fatto in coronale si vedeva chiaro e tondo che pure le clavicole erano sane.

A questo punto se c'era anche il minimo dubbio se fare o meno il contrasto, con il tuo operato hai tolto ogni dilemma al Radiologo: si fa il contrasto, lo dice anche il protocollo !

Certo che la Radioprotezione però... il paziente è giovane... l'eco FAST era negativa...

NO ! Con la tua sciocchezza hai vanificato ogni possibilità di risparmiare dose di radiazioni e di farmaci al malcapitato! E non prendertela con la medicina difensiva!!!

Con questa introduzione ho solo fantasticato su quel che potrebbe succedere in una Radiologia in cui si lavori in modo un po' troppo superficiale... Per fortuna da noi non succede mai ed allora vediamo cosa sono Versamento ed Atelectasia.

Entrambe sono complicanze assai frequenti in un politrauma (o trauma maggiore come è corretto che si dica), entrambe riducono la capacità respiratoria polmonare del paziente, se è associato PNX la situazione diventa pericolosa per la sopravvivenza, con la differenza che il versamento si può drenare con un semplice foro sul torace (toracentesi), l'atelectasia no.

Ed ecco che diventa importante venire a conoscenza precocemente della quantità di versamento, anche perchè in un politrauma la situazione è instabile per definizione, ed il tempo stringe.

Quindi il consiglio è quello di evitare scansioni con le braccia lungo il corpo perchè, come si vede in figura,

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quando è notevole non ci sono grossi problemi ad identificarlo (e questa scansione è fatta a braccia distese), ma ci sono casi come questo:

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in cui la diagnosi risulta parecchio più indaginosa (anche questa è fatta con le braccia lungo il corpo), e solo la scansione con mezzo di contrasto ev ha permesso la diagnosi:

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e qui vediamo il particolare ingrandito in negativo:

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Tutto ciò succede anche perchè, nello studio del trauma maggiore, la scansione basale deve necessariamente avere caratteristiche di bassa dose, dato che è quella che servirà di meno alla diagnosi finale e dato che in una TC total body si ricevono dosi di diversi Gray al cm di DLP, ma è anche quella che nei casi in cui il Radiologo fosse in dubbio di continuare l'esame con un'altra scansione e col mezzo di contrasto, se fatta ad opera d'arte permette di prendere una decisione sicura ed inoppugnabile.

Quindi, anche (e sopratutto) per la corretta visione di fegato e milza, in un paziente affetto da trauma maggiore è necessario sollevare le braccia sopra la testa se :

- Non si deve eseguire AngioTC dei vasi del collo

- Non sono presenti fratture alle clavicole (lo vedete già dallo scout del cranio)

- Non sono presenti fratture della glena/testa omerale (su quelle scapolari possiamo discuterne)

- Non sono presenti fratture omerali (se si scomponessero potrebbero danneggiare i vasi arteriosi ascellare e brachiale del braccio)

Per tutte le fratture dal gomito alla mano invece si può tranquillamente eseguire la manovra di abduzione in quanto esistono in DEA appositi mezzi di contenzione ed immobilizzazione degli arti fratturati.

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