Radioterapia e dintorni

Sentendomi ispirato oggi volevo scrivere due righe sui dannati inconvenienti (tecnicamente parlando) che quotidianamente noi tecnici radioterapisti incontriamo nel trattamento delle varie patologie del Capo-collo.

Come tutti sapranno per realizzare una terapia efficace in questo distretto anatomico è necessaria la realizzazione di una maschera che permetta un opportuno immobilizzamento del paziente. Non mi soffermerei troppo sui piccoli problemi dovuti al presidio di immobilizzazione in se, come la scelta del cuscino corretto, la mal sopportazione della maschera da parte del paziente, la difficoltà di relizzazione della maschera in presenza di stomie o masse di grosse dimensioni... queste sono banalità! (ovviamente si fa per dire).

I VERI nemici per noi tecnici sono ben altri. Infatti una volta realizzata la maschera ed eseguita la TC nella seduta di pianificazione, magari si può pensare che il peggio sia passato...assolutamente NO.

Anche nel paziente modello, nel paziente più collaborante che ci sia esistono due grosse problematiche che il tecnico, con l'intera equipe, deve affrontare, ovvero:

- IL DIMAGRIMENTO

- L'INCLINAZIONE DEL COLLO

IL DIMAGRIMENTO

I Pazienti sottoposti a Rt (specialmente coloro che effettuano il trattamento in concomitanza alla chemioterapia) sono soggetti a perdite di peso rapide a causa della perdita dell'appetito e dalla difficoltà di alimentarsi dovuta agli inevitabili effetti collaterali (secchezza delle fauci, perdita del gusto, ecc...). Questo dimagrimento importante comporta un cambiamento anatomico tale da creare grossi inconvenienti nel posizionamento e nell'immobilizzazione. Spesso quindi la maschera risulterà non più appropriata tanto da non garantire un set-up efficiente. Ovviamente un cambiamento importante dell'anatomia comporta anche uno stravolgimento della distribuzione della dose rispetto al piano di trattamento pianificato.

Di soluzioni ce ne sono ben poche...

Se mancano poche terapie alla fine del trattamento si può valutare, sempre insieme a medico e fisico, l'opzione di "aggrapparsi" all' IGRT quotidiano (specialmente in caso di TARGET molto piccoli) ma nella stragrande maggioranza dei casi è necessaria una ripianificazione, ovvero rifare tutto da capo nella speranza che il peso del paziente si stabilizzi e che la realizzazione del piano sia il più veloce possibile in modo da interrompere il meno possibile il ciclo terapeutico

La scarsezza di altri rimedi ci fa riflettere sempre su quanto è importante informare e monitorare costantemente il paziente. Non sottovalutare questo aspetto può fare la differenza: è fondamentale infatti fare capire al paziente di sforzarsi a mangiare anche quando è seriamente difficile (magari consigliando cibi freschi, gelati, frullati, ecc...) e di tenere un controllo preciso del proprio peso corporeo.

-L'INCLINAZIONE DEL COLLO

Anche in un paziente molto collaborante che fortunatamente non ha avuto un dimagrimento eccessivo, talvolta,la maschera di immobilizzazione (che tra tutti i sistemi di tutti i distretti anatomici è nettamente il presidio più immobilizzante) risulta non essere così efficace come si possa immaginare.

Infatti la differente curvatura della colonna cervicale dei pazienti può far come si suol dire "saltare il banco"!

Solitamente il capo del paziente viene adagiato su uno dei vari cuscini che si hanno a disposizione, cuscini con un appoggio differente appunto per ovviare alle differenze anatomiche dei pazienti o per favorite un iper/ipo estensione del capo per ragioni tecniche.

Sarebbe troppo bello riuscire sempre a realizzare un set-up ottimale. La realtà purtroppo è assai diversa, il cuscini non sempre accolgono perfettamente il paziente.

Il peggiore dei casi si verifica quando il set up del paziente sembra apparentemente soddisfacente, la Tc viene eseguita e le problematiche sorgono solamente dopo l'analisi dell'imaging pre-trattamento. Ci sono giorni che posizionamento e centratura sono perfetti, altri invece dove non lo sono affatto. Ci si può scervellare ma è sufficiente che il paziente appoggi il capo nel cuscino qualche millimetro più craniale o caudale che il fissaggio della maschera viene effettuato tranquillamente ma le immagini evidenziano un inclinazione errata del collo ed inevitabili differenze sulla posizione dell'isocentro desiderato e delle varie strutture anatomiche.

Stesso discorso vale per un' eventuale leggera rotazione della testa in senso latero-laterale!

In questo caso anche la ripianificazione potrebbe non essere la soluzione ideale. Se infatti il paziente ha una conformazione anatomica che comporta una difficile ripetitività nel set up, il rifacimento della maschera potrebbe non bastare.

Spesso ci si vede costretti a passare all'IGRT quotidiano. In caso di imaging KV il contributo di dose non è così significativo ma in caso di CBCT (Cone Beam CT) quotidiana le cose cambiano. In un paziente che necessita di 35 sedute è facile immaginare che l'impatto della dose ricevuta solo per l'imaging di controllo non può essere sottovalutato.

In particolare in un paziente che presenta le problematiche sopra descritte, dove magari per ottenere una centratura accettabile si siano dovute eseguire 2 o addirittura 3 CBCT. Per evitare ciò è consigliabile eseguire prima della CBCT un KV sagittale per verificare la corretta posizione della colonna e valutare l'appoggio del capo e del collo sul cuscino.

Rischio vs Beneficio... valutazioni e scelte vengono sempre fatte tenendo conto di ciò!

Un valido rimedio per queste problematiche di posizionamento potrebbero essere i cuscini personalizzati. Nel nostro centro abbiamo fatto un tentativo utilizzando un sistema di cuscini in grado di ottenere un calco del capo-collo del paziente ma il risultato non è stato così soddisfacente. Purtroppo tali cuscini hanno un costo molto elevato e nel tempo si degradano perdendo la rigidità iniziale. Durante le prime terapie si era però notato un ottima ripetibilità del set-up!

Lo ammetto, tante volte, quando per varie cause sono costretto a lavorare da solo all'acceleratore, mi capita di chiedere aiuto alla musica (accendendo la radio) per avere un pò di compagnia ma questo è nulla in confronto a quanto mi ha aiutato con un determinato paziente.

Quel giorno dovevamo iniziare la terapia ad un paziente affetto da Ca del Laringe. Ovviamente il piano di cura era stato realizzato con l'aiuto di una maschera termoplastica per un corretto posizionamento ed una precisa immobilizzazione. Il collega che lo aveva realizzato mi anticipò che il paziente pur essendo giovane e collaborante soffriva di claustrofobia ma che tutto sommato nonostante un pò di paura non aveva creato difficoltà il giorno della Tc di pianificazione. Durante la prima seduta però l'atteggiamento del paziente fu tutt'altro: PANICO GENERALE! Provammo varie volte ma non riuscimmo nemmeno a chiudere completamente la maschera, quindi di terapia neanche a parlarne. Con il medico ed il paziente decidemmo quindi di annullare la seduta e riprovare il giorno seguente, magari con l'aiuto di qualche goccia di tranquilante.

Il giorno dopo il paziente si ripresentò e sembrò che le gocce fossero riuscite a tranquillizzarlo, riuscimmo a posizionarlo chiudendo bene la maschera ma tempo pochi secondi e riscoppiò il panico! Niente da fare! La terapia prevedeva due semi-archi, preceduti da una CBCT di controllo, quindi almeno almeno servivano 5-6 minuti: impensabile!

Il paziente era molto preoccupato ma allo stesso tempo dispiaciutissimo di non riuscire e volenteroso di riprovare ma ogni volta il risultato era lo stesso. Iniziammo quindi a divagare per distarlo parlando del più e del meno e fu lì che ci venne una bella idea: perchè non provare con la musica?!?! Il paziente fu entusiasta di questa pensata assai poco invasiva e volle subito provare. Lo posizionammo quindi sul lettino senza maschera ed intanto realizzammo un "sofisticato" impianto audio (cellulare appoggiato al microfono della consolle con mp3 di vario genere). Dopo qualche minuto di musica provammo a chiudere la maschera e visto il buon risultato provammo ad iniziare la terapia: missione compiuta! Noi ed il paziente al termine fummo sia increduli che sollevati: l'effetto "musica" aveva salvato la situazione!

Le terapie dei giorni successivi furono una passeggiata (tolto qualche sporadico attimo di titubanza) ma solo in presenza di supporto musicale.

Infatti il giorno che per una casualità ero sprovvisto del mio cellulare e quello del collega non aveva canzoni disponibili, non ci fu verso di riuscire a completare il trattamento e la seduta fu sospesa! Per questo, a scanso si equivoci, il paziente il giorno dopo si presentò con il suo cellulare carichissimo di file multmediali di ogni genere. Ci fu un altro episodio divertente; capitò un altra volta che sia il mio cellulare che quello del paziente non vollero collaborare, fu così che chiedemmo aiuto alla moglie ma sul suo cellulare era presente una sola canzone: l'inno dell' INTER! Fortuna volle che la fede calcistica dei coniugi fosse la stessa, ma da gran milanista quale sono, mai avrei pensato di esser grato ai cugini come in quell' occasione e mai avrei pensato che nella mia carriera lavorativa avrei eseguito un trattamento sulle note di "Amala, pazza Inter amala".

Il paziente concluse brillantemente il suo ciclo di terapie e ci fu davvero riconoscente!

Questo episodio è davvero simpatico ma vi posso giurare che non avrei mai pensato che la semplice musica potesse risolvere una situazione così delicata come quella che registrammo dopo i primi tentativi.

Ricordo anche che un mio compagno di studi realizzò la sua tesi sul possibile impiego della Musica nel tentativo di tranquillizzare il paziente sottoposto a Risonanza Magnetica. Qualche collega radiologo la ha mai utilizzata? Vi è stata utile?

Il Bolus, amico o nemico???

Per chi non lo sapesse il "Bolus" è un accessorio usato in radioterapia usato principalmente per superficializzare la dose.

Ove il caso lo richiede si applica in adesione alla cute del paziente uno strato di un materiale (la cui densità è simile al tessuto corporeo) che permette al fascio di radiazioni di "depositare" la dose massima più in superficie rispetto alle condizioni standard (nelle quali il max della dose lo si ha qualche cm in profondità grazie al build-up del fascio).

Le problematiche legate all'utilizzo del bolus sono dovute alla difficoltà di far aderire l'accessorio ad una zona anatomica non perfettamente piatta; infatti tra il bolus e la pelle non dovrebbero esserci interfacce di aria che modificherebbero la distribuzione della dose.

Il bolus andrebbe posizionato e fissato allo stesso modo per tutte le sedute in modo da garantire una perfetta immobilità e ripetibilità. Il fissaggio non dovrebbe però modificare il set-up della paziente.

Visto che è una questione abbastanza delicata poichè non sempre si riesce ad ottenere un perfetto posizionameto dell'accessorio senza interfacce d'aria e senza un minimo di modifica del set-up ho posto all'attenzione di voi colleghi il quesito contenuto nel post che vi incollo di seguito:

Cari amici Tecnici Radioterapisti mi piacerebbe confrontarmi su una questione che, anche a voi, sicuramente "disturberà" la quotidianità lavorativa come al sottoscritto.

Si tratta del utilizzo del Bolus come strumento di superficializzazione della dose.

Non discuto della sua efficacia o meno ma delle piccole problematiche che ne derivano dal suo uso.

Contando che idealmente esso deve aderire perfettamente alla cute della zona anatomica interessata compromettedo il meno possibile il set up paziente, come vi comportate? Specialemente nei casi dove il distretto anatomico non ne favorisce l'adesione (per esempio in una parete toracica dove è posizionata una protesi mammaria od un espansore)?

Che tipo di bolus utilizzate?

In quali pazienti lo usate maggiormente?

La TC di centratura viene eseguita con il bolus posizionato sul paziente o no?

Che stratagemmi utilizzate per un posizionamento ed un fissaggio corretto di esso?