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I metodi di classificazione del trauma

Alex Tom

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Quanto può essere utile ad un tecnico di radiologia sapere in quali e quanti modi si classifica un paziente traumatizzato più o meno grave?

A poco, verrebbe da dire. Anche perché il paziente lo portano in Radiologia quasi sempre impacchettato e pronto ad essere esaminato, la maggior parte delle volte è già svestito di tutti gli indumenti, il più delle volte si conosce a malapena la dinamica dell’incidente, ma succede anche che altre volte non sia così interessante saperlo, perché giustamente abbiamo davanti una serie di esami da eseguire in tempo stretto.

La priorità del professionista radiologico, in questo caso, è quella di far meglio che può nel più breve tempo possibile.

Non è infatti durante il lavoro che possiamo occuparci di approfondire metodiche, dinamiche e protocolli che peraltro riguardano, anche e soprattutto, il nostro lavoro, perché ogni tanto è bene ricordarlo, che l’ospedale ed il pronto soccorso in particolare, senza l’imaging radiologico, … lavorerebbero altrettanto serenamente?

Avendo avuto però la possibilità di partecipare al gruppo di lavoro di costituzione del trauma team, ho anche potuto apprezzare la professionalità e l’attaccamento alla materia, nonché una continua ricerca di miglioramento, che mai avrei immaginato solamente dall’osservazione del personale medico ed infermieristico durante il cosiddetto “politrauma”.

E mi son chiesto: “E noi, medici e tecnici, nel nostro ambito, lavoriamo al continuo miglioramento delle performances con riunioni, discutendo casi, ricercando in letteratura ed adoperandoci per ottimizzare il tempo e le risorse senza inficiare la qualità dei nostri esami ?”.

In attesa di trovare la risposta vi racconto qualcosa che mi è stato insegnato dal trauma team del mio ospedale:

Negli anni abbiamo assistito a diversi tentativi di uniformare il lessico in tema di pazienti traumatizzati più o meno gravi, questo perché il termine “traumatizzato” può voler dire tutto e niente: traumatizzato si, ma dove e come?

E quando arriva il paziente che di traumi ne ha subiti più di uno? Si assiste al “via con le definizioni” !

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Poi ci si mette la burocrazia che ritiene necessaria la classificazione per codici, ed allora …

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Fin quando arrivano i medici a voler fare scienza a tutti i costi …

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Politrauma vero? Polifratturato? Policontuso?

Ma di che stiamo parlando? Fratture e contusioni possono essere sciocchezze come causa di morte, possiamo forse paragonare un paziente con una frattura di scafoide bilaterale, frattura di tibia e contusione addominale da caduta da bicicletta con un altro che magari presenta frattura di femore e spalla bilaterale con contusione addominale da caduta da motocicletta in corsa?

Eppure entrambe presentano una frattura agli arti inferiori e due agli arti superiori e contusione addominale da caduta, quindi per la statistica si tratta di pazienti sovrapponibili, ma per una struttura come un pronto soccorso od un reparto di degenza non sono proprio la stessa cosa…

Ed ecco che si presentano i problemi : Come valutare CASISTICA e poi la STATISTICA ?

Quelle cose che ai più sembrano solo inutili perdite di tempo, sono in realtà la materia principale di studio su cui si basa tutto il mondo del lavoro, perché è in base alla statistica che la regione distribuisce i fondi, oppure che l’ospedale decide la quantità di personale da dedicare ad un Servizio, oppure il vostro primario o coordinatore decide di affiancarvi un infermiere piuttosto che uno studente.

Purtroppo non è solo in base alla complessità del lavoro ed alla casistica che si decidono le politiche aziendali e non sempre chi si occupa di burocrazia viene ad informarsi su quali siano le reali criticità del vostro Servizio per decidere una qualsiasi pianificazione.

Ed allora è facile comprendere quanto sia importante fare in modo che la statistica rispecchi realmente la vostra realtà, per fornire ai decisori degli strumenti di valutazione veritieri ed attendibili della vostra casistica.

Nel caso specifico del politrauma è anche necessario se non fondamentale potersi confrontare tra ospedali, magari di nazioni differenti ed anche di continenti diversi, per potersi adeguare a linee guida, migliorare le performances, valutare la qualità delle prestazioni e cercare di attuare al meglio tutta quella serie di interventi salvavita che devono inderogabilmente essere effettuati nella “golden hour”, vale a dire nel tempo in cui, nel grafico della trimodalità di morte per trauma, è più probabile salvare delle vite umane…

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La trimodalità di decessi per trauma : il grafico che vedete in figura dice in sostanza che ci sono tre picchi nel diagramma temporale della morte per trauma, il primo, che è anche il più alto, rappresenta i morti sul posto (decessi immediati), dipendenti dalla dinamica dell’accadimento, od a volte per l’inadeguatezza del soccorso. Il secondo picco (decessi precoci) è quello che si verifica entro le due ore ed è sostanzialmente dovuto alla gravità del trauma, perché nonostante i soccorsi efficaci ed efficienti, per il paziente non vi è nulla da fare. Il terzo (decessi tardivi) sono rappresentati, a distanza di giorni e settimane, dalle morti per le complicazioni che intervengono durante l’ospedalizzazione, per molteplici cause, ma questo picco è di pertinenza maggiore delle terapie intensive e dei reparti di degenza.

Da questo grafico si apprende il concetto di “Golden Hour”, cioè il tempo in cui i soccorritori ed i Pronto Soccorso devono intensificare le attenzioni e le operazioni al fine di salvare più vite umane possibili, che tradotto in linguaggio ospedaliero vuol dire ottimizzare le procedure ed eliminare i tempi morti.

Ecco perché abbiamo la necessità di parlare tutti la stessa lingua, per confrontarci, misurarci ed ottimizzare tempi e risorse al fine di salvare vite umane, ma soprattutto misurare le performances.

Anche Lord Kelvin, nel 1883, diceva “When you can measure what you are speaking about and express it in numbers you know something about it; but when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind”.

E finalmente per una volta l’ottimizzazione non è unicamente applicata ai soldi ed al personale !

Il Trauma Score

Il metodi di classificazione del trauma, genericamente conosciuti come Trauma Scoring System, si dividono in tre categorie in funzione dei parametri di valutazione:

- Metodi anatomici, valutano il segmento corporeo interessato dalla lesione

- Metodi fisiologici, con un criterio più clinico, valutano la funzionalità d’insieme del paziente e dei suoi apparati dopo il trauma

- Metodi combinati, sono la combinazione dei primi due e servono per determinare un criterio di valutazione il più eterogeneo possibile.

Metodi ANATOMICI di classificazione del trauma

Sono :

- l’Abbreviated Injury Scale,

- l’Injury Severity Score

- ed il New Injury Severity Score.

AIS

I primi che han capito il problema e che han cominciato a dare un valore numerico al tutto sono stati, manco a dirlo, gli americani, che sicuramente per passione ma forse più per esigenze assicurative, hanno ideato già dalla fine degli anni ’60 del secolo scorso un sistema di classificazione del trauma chiamato AIS, acronimo di Abbreviated Injury Scale, una sorta di scala, che nella sua primitiva stesura, permetteva di attribuire un punteggio da 1 a 6 al danno da trauma, da danno minore ad incompatibile con la vita :

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Questa scala è stata applicata a tutti i possibili danni da traumatismo e raccolti i dati in un manuale con tante patologie traumatiche associate a dei codici numerici che ne rappresentano descrizione e gravità.

Un esempio :

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Il numero che compare dopo il punto nel primo codice rappresenta il punteggio di gravità, pneumotorace vale 2, emopneumotorace 3, e così via per una serie di centinaia e centinaia di casi e sottogruppi di casi traumatici.

A questo punto verrebbe da pensare che per definire la gravità del paziente sia sufficiente fare la somma dei punteggi di ciascun danno che ha riportato il nostro paziente…

No, o meglio, non proprio, perché la gravità del paziente segue una linea esponenziale che non è direttamente proporzionale al numero delle lesioni, nel senso che la gravità del paziente peggiora in maniera esponenziale ad ogni danno che si aggiunge.

Questo è il grafico gravità / numero di lesioni :

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E’ necessario infatti introdurre un nuovo criterio di valutazione :

ISS

Che è l’acronimo di Injury Severity Score :

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Per descrivere ciò che realmente succede al sommarsi delle lesioni gravi, si deve adottare una curva esponenziale come quella del grafico sopra, descritta cioè dalla formula:

gravità = somma del quadrato dei tre punteggi più alti di AIS uno per distretto corporeo di appartenenza

vale a dire :

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Considerando che si devono ponderare solamente i tre punteggi più alti quindi le tre lesioni maggiori (perché di solito ce n’è già a sufficienza):

in un caso come quello descritto in figura, in cui un paziente avrebbe riportato:

- danno cerebrale ischemico

- pneumotorace

- lacerazione epatica

- frattura del dente dell’epistrofeo

se avessimo fatto una somma aritmetica la gravità sarebbe 4+3+3+2 = 12

ma secondo il calcolo Injury Severity Scale la sua gravità diventa ben 34, questo perché la seconda e la terza lesione sono peggiorative in modo esponenziale di loro stesse e delle precedenti.

Per inciso : per i metodi di misurazione anatomici si parla di trauma maggiore ogni volta che il punteggio ISS è superiore a 15, e con questo criterio non è difficile raggiungere questo valore soglia.

Dalla fine degli anni ’90 l’ISS è stato sostituito dal New Injury Severity Scale (NISS), in considerazione del fatto che il primo prevedeva che si considerasse solamente la maggior lesione per distretto corporeo, mentre il secondo permette di sommare i punteggi AIS di lesioni anche dello stesso distretto se queste sono le più gravi (ad esempio fegato, milza e rene rotti in un caso di unico trauma addominale).

Metodi FISIOLOGICI di classificazione del trauma

Ma quando un trauma maggiore giunge in un DEA avete mai visto un operatore con carta, penna e calcolatrice fare il calcolo del NISS invece di soccorrerlo?

Direi di no, perché quelli descritti fin qui sono metodi utili alle statistiche, ma la valutazione della gravità del paziente viene fatta con altri mezzi, i metodi fisiologici.

Essi sono :

- GCS (Glasgow Coma Scale)

- RTS (Revised Trauma Score)

- TRISS (Trauma and Injury Severity Score)

GCS

La GCS, familiarmente conosciuta come scala Glasgow, è stata sviluppata dai neurochirughi Graham Teasdale e Bryan Jennet per tenere traccia dell'evoluzione clinica dello stato del paziente in coma : essa si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor).

Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6).

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Il GCS è un metodo semplice e rapido per determinare il livello di coscienza del malcapitato, sia sulla scena che in DEA, è veloce, facilmente eseguibile e ripetibile, rappresenta un attendibile indice prognostico (in particolare la componente che valuta la migliore risposta motoria). Una riduzione del livello di coscienza può infatti indicare una diminuzione dell’ossigenazione o della perfusione cerebrale verosimilmente determinata da lesioni cerebrali dirette.

RTS

Trattasi del Revised Trauma Score, un metodo per sommare dei punteggi in scala da zero a quattro della GCS vista prima, della pressione sistolica e del Respiratory Rate (parametri continuamente e facilmente monitorabili)

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L’RTS è un sistema di valutazione già abbastanza completo per stimare una probabilità di sopravvivenza, non tiene conto di tutti i fattori, ma ci sono già delle tabelle che lo mettono tra i favoriti nel calcolo finale :

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TRISS

Acronimo di Trauma and Injury Severity Score, si prefigge l’obiettivo, in ultima analisi, di essere il più valido strumento di calcolo della sopravvivenza legata al trauma esistente, questo perché nasce dalla combinazione, mediante complessa formula matematica, dei sopradescritti ISS, RTS ed Età del paziente, eh già, mica ci si può aspettare che il fisico di un ottantenne risponda alla sofferenza ed alle cure allo stesso modo di un ventenne.

Ed eccovi quindi data la possibilità di comprendere una tabella che fotografa la realtà di un centro traumatologico a caso del Piemonte dell’anno passato:

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Ma questo è solo un punto di partenza, il compito del Trauma Team è quello di formarsi, esercitarsi e confrontarsi al fine di diminuire ogni anno di un po’ l’ultimo dato nella tabella.


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Ottimo. Magari da questi tipi di lavori si riuscirà a parlare veramente tutti la stessa lingua, nell'interesse della comunità tutta.

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