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TC Politrauma SPLIT BOLUS

Alex Tom

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La dose di radiazioni che un paziente politraumatizzato può ricevere durante un esame TC Total Body può essere notevole, a volte spaventosa se rapportata alle normali procedure radiologiche TC convenzionali.

Le ragioni sono da ricercarsi nel carattere d'urgenza della procedura, nella differenza di protocolli in uso tra i diversi ospedali, nella differenza tra i DEA di II livello e quelli di I livello, dove magari la casistica non è delle più favorevoli, nella differenza tra apparecchiature in dotazione (che a volte è notevole), ed infine nell'esperienza degli operatori se non nell'assenza di protocolli sperimentati e condivisi.

Parlando per esperienza diretta vi posso garantire come sia possibile, in caso di apparecchiature un po' datate, raggiungere i 3, 4 o 5 Gy in un esame total body comprensivo di multiple fasi di scansione.

E chi se ne importa, direte, l'urgenza è un'altra in quei casi, e d'altronde in casi in cui l'alternativa è la morte si può anche soprassedere.

Sono pienamente d'accordo.

Esiste tuttavia un substrato di pazienti che secondo me sono "vittime delle linee guida", vale a dire casi in cui il buon senso direbbe di non procedere se non con esami radiologici tradizionali, che invece vuoi per la dinamica dell'incidente, o per l'incertezza dell'ecografia FAST, vuoi per condizioni di necessario intubamento endotracheale che non permette di indagare a fondo se non con "la metodica" delle metodiche d'urgenza, ed infine vuoi per la comodità della medicina difensiva, ma senza dimenticarsi che è mission ospedaliera quella di fare diagnosi e terapia il più efficacemente possibile, che capita di fare TC total body con fasi multiple a gente che (col senno di poi tengo a precisare) non ne necessitava.

Ed ecco quindi la necessità di dotarsi di protocolli di studio, da applicare sopratutto ai più giovani, in cui sia possibile, magari con l'aiuto della tecnologia, ridurre la dose e studiare più fasi in contemporanea evitando pure la basale quando superflua.

Eccovi servito il protocollo TC Total Body SPLIT BOLUS, di cui si è già parlato nella discussione :

http://fermononrespiri.com/topic/4625-studio-tc-del-paziente-politraumatizzato/page-2

Tengo a ringraziare marco88 per l'input e l'esperienza condivisa, a riprova del fatto che solo mediante la condivisione sia possibile migliorare e migliorarsi, sempre.

Paziente 25enne di sesso femminile, sbalzata da auto in corsa durante incidente dalla dinamica non ben precisata, intubata sul posto, giunge in DEA dove per prassi si allerta il Trauma Team.

Non sto a raccontare tutta la storia, fatto sta che in questo paziente si può adottare il protocollo in oggetto, che prevede per risparmio dosimetrico fase unica toraco-addominale previa iniezione a boli separati di mdc intervallati da fisiologica, partenza dello Smart Prep dopo che sia finita da almeno 20 secondi la prima fase d'iniezione di 80 cc di mdc 370 mgI/ml seguita da 30 cc di fisiologica, cioè durante un secondo bolo di altri 40 cc di contrasto seguiti da altrettanta fisiologica.

In sostanza il concetto è questo:

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con il monitoraggio aortico che parte dopo 47 secondi dall'inizio iniezione, e vi garantisco che la prima volta saranno i 47 secondi più lunghi della vostra carriera lavorativa ;-)

La situazione che vi si presenterà al momento del monitoraggio è la seguente :

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dove il momento "zero" è quello in cui non avete ancora iniettato perché state posizionando le ROI, ma il momento "uno" è quello in cui state iniettando il secondo bolo, ed in circolo c'è già del contrasto da almeno una cinquantina di secondi, quindi attenti a non farvi ingannare dalle maggiori densità del sangue a cui siete abituati durante le normali angio TC.

Approssimativamente al 60 secondo, ma qui potremmo iniziare una lunga discussione perché da una prima analisi del caso sarebbe forse meglio dilatare i tempi o ridurre il flusso della prima iniezione in modo che si arrivi ad almeno 80, può partire la nostra fase Split Bolus toraco-addominale, che a richiesta può essere estesa anche ai tronchi sovra-aortici, e che si presenterà con immagini di questo tipo (messe unicamente a titolo dimostrativo):

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In pratica abbiamo fase arteriosa e venosa in contemporanea, una scansione al posto di due.

L'obiettivo dosimetrico è stato raggiunto ovviamente grazie anche alle ricostruzioni iterative permesse dalla macchina, di seguito vi illustro quindi il dose report finale della procedura.

Considerate che le serie 2 e 4 sono cranio e massiccio/cervicale, la serie 200 è quella dello smart prep, e la serie di cui stiamo parlando è la 7.

Secondo me si potrebbe ancora fare di meglio, ma per ora è già un record per una TC torace-addome ad un politrauma.

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Pure la 187 si rivolterebbe nella tomba ;-)

A completamento di tutto qualche MPR come sempre:

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Un saluto soddisfatto a tutti


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6 Comments


Bel lavoro Alessandro! Per un politrauma per quanto riguarda la dose e´ ottimo anche da me piu o meno si ottengono questi valori. Ti ricordi il NI e il range dei mA? Come pitch usate 1,3 o fate a 0,9?

Quei maledetti 47 secondi non finiscono mai, hai ragione...

Non mi ricordo se l´ho accennato ma nel caso che ho postato io siamo partiti a 50 secondi a 3,5 ml/s. Con questo flusso la prima iniezione dura all´incirca 23 sec.

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Sì Marco, è anche nostra intenzione provare ad abbassare il flusso della prima iniezione a 3 o 3.5 ml/s e valutare il risultato.

Secondo me si deve fare in modo che la scansione parta ad almeno 75 - 80 secondi da inizio, altrimenti rischi di mal valutare la cava e non avere una fase venosa ottimale.

Pitch 1.3, noise index a 24 su 1.25 mm ma si può arrivare tranquillamente a 28 alzando Asir di un 10%, quindi quella dose si può ancora abbassare.

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Buongiorno Alessandro, complimenti.

Ho capito che il paziente in questione deve avere certe caratteristiche tra le quali la stabilità emodinamica. E' possibile che però questa sia mantenuta dalle sole infusioni ev durante il trasporto ed in sala emergenza, in tal caso la metodica non perderebbe di sensibilità per l'individuazione di foci emorragiche?

Avendo già avuto uno stravaso di mdc col primo bolo, è possibile che questo mi mascheri il punto esatto della lesione?

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Credo che di dubbi clinici e diagnostici questo protocollo ne faccia sorgere più di uno, anche il fatto di non fare la basale di per sé è fonte di discordia.

L'unica efficacia di cui si può fregiare al momento questo protocollo è quella dosimetrica, quella clinico-diagnostica non può che avvenire con una adeguata selezione di casi, sperimentazione e tempo.

Per quello sarebbe necessario anche il confronto con chi questo protocollo lo ha già in adozione.

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Buongiorno Alessandro, complimenti.

Ho capito che il paziente in questione deve avere certe caratteristiche tra le quali la stabilità emodinamica. E' possibile che però questa sia mantenuta dalle sole infusioni ev durante il trasporto ed in sala emergenza, in tal caso la metodica non perderebbe di sensibilità per l'individuazione di foci emorragiche?

Avendo già avuto uno stravaso di mdc col primo bolo, è possibile che questo mi mascheri il punto esatto della lesione?

Ciao Francesco

questo protocollo e´ stato pensato almeno dove lavoro io per far fronte a eventi tipo attacchi terroristici o cose varie dove sono coinvolti un numero elevato di persone. Il protocollo consente oltre alla riduzione della dose anche una riduzione dei tempi di valutazione da parte del radiologo. Come ha gia´ detto Alessandro il protocollo da un punto di vista di riduzione della dose e´ ottimo, per il resto bisogna lavorarci sopra. Io per ora l´ho usato solo due volte. Ti puoi vedere anche la discussione qua http://fermononrespiri.com/topic/4625-studio-tc-del-paziente-politraumatizzato/page-2

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E' veramente molto interessante.
Ho proposto di sperimentarlo nella nostra struttura ospedaliera (che tra l'altro è anche un trauma center di riferimento cittadino).
Stiamo cercando pubblicazioni scientifiche per ora, ma nel frattempo colgo l'occasione per fare una domanda: utilizzando questo protocollo, lesioni emorragiche di piccole dimensioni di organi quali fegato/milza, sono ben visibili? La paura mia e dei radiologi referenti di ps è che possano essere cammuffati piccoli sanguinamenti.
Grazie e ciao a tutti!!!!

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