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Questione Bolus

davidebene

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Il Bolus, amico o nemico???

Per chi non lo sapesse il "Bolus" è un accessorio usato in radioterapia usato principalmente per superficializzare la dose.

Ove il caso lo richiede si applica in adesione alla cute del paziente uno strato di un materiale (la cui densità è simile al tessuto corporeo) che permette al fascio di radiazioni di "depositare" la dose massima più in superficie rispetto alle condizioni standard (nelle quali il max della dose lo si ha qualche cm in profondità grazie al build-up del fascio).

Le problematiche legate all'utilizzo del bolus sono dovute alla difficoltà di far aderire l'accessorio ad una zona anatomica non perfettamente piatta; infatti tra il bolus e la pelle non dovrebbero esserci interfacce di aria che modificherebbero la distribuzione della dose.

Il bolus andrebbe posizionato e fissato allo stesso modo per tutte le sedute in modo da garantire una perfetta immobilità e ripetibilità. Il fissaggio non dovrebbe però modificare il set-up della paziente.

Visto che è una questione abbastanza delicata poichè non sempre si riesce ad ottenere un perfetto posizionameto dell'accessorio senza interfacce d'aria e senza un minimo di modifica del set-up ho posto all'attenzione di voi colleghi il quesito contenuto nel post che vi incollo di seguito:

Cari amici Tecnici Radioterapisti mi piacerebbe confrontarmi su una questione che, anche a voi, sicuramente "disturberà" la quotidianità lavorativa come al sottoscritto.

Si tratta del utilizzo del Bolus come strumento di superficializzazione della dose.

Non discuto della sua efficacia o meno ma delle piccole problematiche che ne derivano dal suo uso.

Contando che idealmente esso deve aderire perfettamente alla cute della zona anatomica interessata compromettedo il meno possibile il set up paziente, come vi comportate? Specialemente nei casi dove il distretto anatomico non ne favorisce l'adesione (per esempio in una parete toracica dove è posizionata una protesi mammaria od un espansore)?

Che tipo di bolus utilizzate?

In quali pazienti lo usate maggiormente?

La TC di centratura viene eseguita con il bolus posizionato sul paziente o no?

Che stratagemmi utilizzate per un posizionamento ed un fissaggio corretto di esso?




8 Comments


Visto che il post era precedentemente scritto in un altra sezione incollo di seguito l'ottima e pertinente risposta del collega Alessandro:

nizio col dire che non conosco con esattezza il materiale di cui è costituito il bolus che utilizziamo. Nei prossimi giorni vedo di informarmi!!

Per quanto riguarda il reparto in cui lavoro utilizziamo il bolus soprattutto nei trattamenti degli epiteliomi (quindi in associazione a fasci di elettroni). Ho comunque visto utilizzare gli stessi bolus nei trattamenti di neoplasie della parete toracica o comunque di neoplasie più superficiali in generale.

Nel nostro centro la TC di centratura viene effettuata senza posizionare il bolus prima della scansione. Mi spiego meglio: la necessità o meno di utilizzare il bolus (e quale spessore questo debba avere) viene stabilita solo in un secondo momento, durante l'elaborazione del piano di cura.

Veniamo adesso alla fase più critica però: il posizionamento e fissaggio!! Inizio col dirti che, per quanto possiamo essere meticolosi e precisi noi tecnici in questa fase, penso non esista comunque un posizionamento perfetto del bolus sulla superficie da trattare. Nel caso delle pareti toraciche il bolus è in grado di adattarsi abbastanza bene alla loro superficie in quanto non presentano grosse irregolarità o curvature (anche se come dicevi tu un'eventuale protesi mammaria o espansore complicano subito la situazione). Mi permetto però di dire che sono comunque delle "curvature-irregolarità" abbastanza dolci e graduali, alle quali un bolus non troppo spesso e rigido può adattarsi egregiamente.

Mai provato a posizionare un bolus su un epitelioma del naso o peggio ancora dell'orecchio!? In quel caso le cose si complicano per davvero!! Sono superfici che hanno irregolarità e curvature molto piccole e soprattutto molto accentuate. Difficile far aderire alla perfezione un foglio che, seppure molto elastico e malleabile, presenta comunque uno spessore che può essere di 0,5-1 cm! In quei casi cerchiamo di adagiare il bolus alla superficie e farlo aderire con la pressione delle dita il più possibile, ma credimi il suo posizionamento risulta essere tutt'altro che perfetto!

In ogni caso per il suo fissaggio usiamo del banalissimo nastro adesivo di carta o di seta direttamente a contatto con la pelle se si tratta di una parete toracica, oppure sulla maschera termoplastica se si tratta di un epitelioma del distretto capo-collo.

Una possibile soluzione, nei distretti in cui è particolarmente difficile far aderire il bolus all'anatomia, a mio parere potrebbe essere quella di utillizzare una serie di tanti piccoli pezzettini di bolus che un pò come un mosaico vanno a coprire tutta l'area del campo di trattamento e hanno allo stesso tempo la capacità di adattarsi meglio alla superficie del distretto irradiato. MA ATTENZIONE!! Nelle zone di passaggio e giunzione tra un pezzettino e l'altro del bolus se rimane del "vuoto" non si avrà l'effetto di superficializzazione della dose, con conseguente sottodosaggio in superficie (e nel peggiore dei casi recidive di malattie in pieno campo di irradiazione)!! Ecco perchè alla fine penso che, per quanto poco sia accurato, sia comunque meglio appoggiare semplicemnete il foglio di bolus alla superficie da trattare!

Voi invece in quali trattamenti lo utilizzate maggiormente? e soprattutto quali accorgimenti utilizzate per il suo posizionamento e fissaggio?

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Grazie della risposta Alessandro.

Per quanto riguarda la mia esperienza ti posso dire che nel nostro reparto utilizziamo il bolus per epiteliomi o basaliomi della cute trattati con fasci di elettroni o in trattamenti con fotoni dove la cute è a target come per esempio nelle recidive cutanee.

Il caso che ci fa più impazzire è quando il trattamento necessita il posizionamento del bolus a copertura di una protesi mammaria o si una parete toracica dove è stato impiantato un espansore, poichè dovremmo garantire una copertura ad una zona anatomica nè piatta nè lineare e purtroppo l'accessorio in dotazione non lo permette.

Il nostro Bolus consiste in "fogli"spessi 1 cm di materiale con densità equivalente al tessuto adiposo di forma rettangolare/quadrata dalle varie dimensioni. Il "foglio" è abbastanza malleabile ma siamo sempre di fronte al seguente dilemma: evitare interfacce di aria fissando accuratamente (abbondando con nastro o scotch) il foglio essendo consapevoli che il set up della paziente verrà immancabilmente stravolto oppure dare più importanza al set up evitando di forzare il fissaggio del bolus e accettare le interfacce di aria tra cute e bolus???

Confrontandoci sia con medico e fisico attualmente preferiamo mantenere il set up più preciso e ripetibile possibile tollerando il formarsi di interfacce di aria, in quanto si ha una fastidiosa comparsa di radiazioni secondarie ma si ha comunque un buon effetto di superficializzazione.

Quindi posizioniamo accuratamente la paziente e successivamente posizioniamo il bolus a copertura della zona interessata senza però forzarne il fissaggio con l'uso di scotch o nastro che provocherebbero inevitabili movimenti della paziente .

Attualmente preferiamo posizionare il Bolus anche nell'esecuzione della TC di centratura cosi durante l'imaging di controllo eseguito nelle sedute di trattamento possiamo verificarne la posizione essendo sicuri che le condizioni del paziente siano le medesime poichè il bolus è stato posizionato in entrambe le situazioni.

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Credo che la risposta fosse di andrea91 ;-)

Comunque grazie per il blog e buon lavoro. Vi leggiamo attentamente e con interesse.

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Il bolus... maledetto!

Quando hai una parete martoriata da una mastectomia radicale con pieghe e avvallamenti che dall'ascella allo sterno , fanno sembrare di essere sulla faglia di Sant Andrea... alla fine puoi fare poco, l'air Gap è inevitabile, specialmente se usi un bolus da 1 cm, troppo rigido.

In alternativa abbiamo usato per un periodo,un bolus di materiale termoplastico, che si adattava meglio alla morfologia del paziente, ma alla fine non ci ha dato i risultati sperati.

Ora siamo tornati al modello "classico" che varia di spessore da 0.5 a 1 cm e di dimensioni diverse secondo il bisogno. Lo usiamo già in centratura, marcando in cute gli angoli del bolus oltre ai tre tatuaggi,così possiamo avere una migliore ripetibilità per il posizionamento di paziente e bolus, poi con l'igrt controlliamo che sia posizionato e adeso come vorremmo.

Ultima parentesi per il "pongo", una pasta modella bile proprio come il dido' a densità tessuto equivalente che usiamo per "ricostruire" piccoli distretti come naso o orecchie in caso di pazienti a cui sono stati asportati del tutto per l'enorme estensione di malattia...

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quanto è di consolazione sapere che l'odio nei confronti del bolus è diffuso! Mal comune mezzo gaudio...

Ma il "didò" lo usate tranquillamente? Quando noi lo abbiamo proposto ci è stato fatto notare dai responsabili della qualità che non è presidio medico-chirurgico e ci hanno fermato!

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Buongiorno, mi chiamo Paradiso Angelo e sono un ingegnere specializzato nell'additive manufacturing (stampa 3D) e mi occupo di ricerca e sviluppo. Sono specializzato anche in polimeri plastici e sto facendo un caso di studi sull'utilizzo del Materiale TPU per realizzare "BOLUS" fatti su misura del paziente, se qualcuno vuole partecipare al caso di studi semplicemente fornendomi la propria conoscenza sarei lieto di inserire i vostri nomi nelle pubblicazioni scientifiche che realizzerò. Contattatemi a angelo.paradiso@crea3d.com o anche in questo forum

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