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I nemici del Capo-collo

davidebene

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Sentendomi ispirato oggi volevo scrivere due righe sui dannati inconvenienti (tecnicamente parlando) che quotidianamente noi tecnici radioterapisti incontriamo nel trattamento delle varie patologie del Capo-collo.

Come tutti sapranno per realizzare una terapia efficace in questo distretto anatomico è necessaria la realizzazione di una maschera che permetta un opportuno immobilizzamento del paziente. Non mi soffermerei troppo sui piccoli problemi dovuti al presidio di immobilizzazione in se, come la scelta del cuscino corretto, la mal sopportazione della maschera da parte del paziente, la difficoltà di relizzazione della maschera in presenza di stomie o masse di grosse dimensioni... queste sono banalità! (ovviamente si fa per dire).

I VERI nemici per noi tecnici sono ben altri. Infatti una volta realizzata la maschera ed eseguita la TC nella seduta di pianificazione, magari si può pensare che il peggio sia passato...assolutamente NO.

Anche nel paziente modello, nel paziente più collaborante che ci sia esistono due grosse problematiche che il tecnico, con l'intera equipe, deve affrontare, ovvero:

- IL DIMAGRIMENTO

- L'INCLINAZIONE DEL COLLO

IL DIMAGRIMENTO

I Pazienti sottoposti a Rt (specialmente coloro che effettuano il trattamento in concomitanza alla chemioterapia) sono soggetti a perdite di peso rapide a causa della perdita dell'appetito e dalla difficoltà di alimentarsi dovuta agli inevitabili effetti collaterali (secchezza delle fauci, perdita del gusto, ecc...). Questo dimagrimento importante comporta un cambiamento anatomico tale da creare grossi inconvenienti nel posizionamento e nell'immobilizzazione. Spesso quindi la maschera risulterà non più appropriata tanto da non garantire un set-up efficiente. Ovviamente un cambiamento importante dell'anatomia comporta anche uno stravolgimento della distribuzione della dose rispetto al piano di trattamento pianificato.

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Di soluzioni ce ne sono ben poche...

Se mancano poche terapie alla fine del trattamento si può valutare, sempre insieme a medico e fisico, l'opzione di "aggrapparsi" all' IGRT quotidiano (specialmente in caso di TARGET molto piccoli) ma nella stragrande maggioranza dei casi è necessaria una ripianificazione, ovvero rifare tutto da capo nella speranza che il peso del paziente si stabilizzi e che la realizzazione del piano sia il più veloce possibile in modo da interrompere il meno possibile il ciclo terapeutico

La scarsezza di altri rimedi ci fa riflettere sempre su quanto è importante informare e monitorare costantemente il paziente. Non sottovalutare questo aspetto può fare la differenza: è fondamentale infatti fare capire al paziente di sforzarsi a mangiare anche quando è seriamente difficile (magari consigliando cibi freschi, gelati, frullati, ecc...) e di tenere un controllo preciso del proprio peso corporeo.

-L'INCLINAZIONE DEL COLLO

Anche in un paziente molto collaborante che fortunatamente non ha avuto un dimagrimento eccessivo, talvolta,la maschera di immobilizzazione (che tra tutti i sistemi di tutti i distretti anatomici è nettamente il presidio più immobilizzante) risulta non essere così efficace come si possa immaginare.

Infatti la differente curvatura della colonna cervicale dei pazienti può far come si suol dire "saltare il banco"!

Solitamente il capo del paziente viene adagiato su uno dei vari cuscini che si hanno a disposizione, cuscini con un appoggio differente appunto per ovviare alle differenze anatomiche dei pazienti o per favorite un iper/ipo estensione del capo per ragioni tecniche.

Sarebbe troppo bello riuscire sempre a realizzare un set-up ottimale. La realtà purtroppo è assai diversa, il cuscini non sempre accolgono perfettamente il paziente.

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Il peggiore dei casi si verifica quando il set up del paziente sembra apparentemente soddisfacente, la Tc viene eseguita e le problematiche sorgono solamente dopo l'analisi dell'imaging pre-trattamento. Ci sono giorni che posizionamento e centratura sono perfetti, altri invece dove non lo sono affatto. Ci si può scervellare ma è sufficiente che il paziente appoggi il capo nel cuscino qualche millimetro più craniale o caudale che il fissaggio della maschera viene effettuato tranquillamente ma le immagini evidenziano un inclinazione errata del collo ed inevitabili differenze sulla posizione dell'isocentro desiderato e delle varie strutture anatomiche.

Stesso discorso vale per un' eventuale leggera rotazione della testa in senso latero-laterale!

In questo caso anche la ripianificazione potrebbe non essere la soluzione ideale. Se infatti il paziente ha una conformazione anatomica che comporta una difficile ripetitività nel set up, il rifacimento della maschera potrebbe non bastare.

Spesso ci si vede costretti a passare all'IGRT quotidiano. In caso di imaging KV il contributo di dose non è così significativo ma in caso di CBCT (Cone Beam CT) quotidiana le cose cambiano. In un paziente che necessita di 35 sedute è facile immaginare che l'impatto della dose ricevuta solo per l'imaging di controllo non può essere sottovalutato.

In particolare in un paziente che presenta le problematiche sopra descritte, dove magari per ottenere una centratura accettabile si siano dovute eseguire 2 o addirittura 3 CBCT. Per evitare ciò è consigliabile eseguire prima della CBCT un KV sagittale per verificare la corretta posizione della colonna e valutare l'appoggio del capo e del collo sul cuscino.

Rischio vs Beneficio... valutazioni e scelte vengono sempre fatte tenendo conto di ciò!

Un valido rimedio per queste problematiche di posizionamento potrebbero essere i cuscini personalizzati. Nel nostro centro abbiamo fatto un tentativo utilizzando un sistema di cuscini in grado di ottenere un calco del capo-collo del paziente ma il risultato non è stato così soddisfacente. Purtroppo tali cuscini hanno un costo molto elevato e nel tempo si degradano perdendo la rigidità iniziale. Durante le prime terapie si era però notato un ottima ripetibilità del set-up!


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Bella relazione. Anche se non lavoro in RT ritengo che sia molto importante esporre le problematiche che via via si incontrano nel lavoro quotidiano, e che richiedono soluzioni non immediatamente intuibili da tutti. Continua così Davide che di radioterapisti non ce ne sono tanti sul sito.

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Per la flesso-estensione del collo e la rotazione del capo possono essere usate varie strategie come il modellamento della maschera sul meato acustico esterno (per il controllo della rotazione durante il riposizionamento basta far coincidere i meati). Per la flesso-estensione il discorso diventa più complicato: a mio parere sarebbe ottimale far mantenere al paziente una posizione del mento e del capo più naturale possibile (forse tenerlo flesso sarebbe pure meglio, magari modellando la maschera in modo da creare un punto di fermo sul mento).

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Rasz hai perfettamente ragione! Il problema è che modellando troppo la maschera si crea una maschera molto sconfortevole per il paziente. Se si creano troppe zone rigide o pieghe (magari per avere più reperi) il paziente potrebbe far fatica a tenere la maschera per il tempo della terapia.

Putroppo bisogna sempre cedere a compromessi valutando la possibile miglior riuscita della terapia.

Il punto fermo sul mento si crea in automatico ma un appoggio errato di pochi millimetri sul cuscino può creare discrepanze importanti di posizionamento anche se la maschera appare fissata correttamente!

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