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Studio in risonanza magnetica dell'Endometriosi

AndForn

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Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. Approfittiamone per rivedere alcuni punti relativi alla patologia, focalizzando poi l'attenzione sulle sequenze più importanti dello studio RM.

L'endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell'endometriosi può essere considerata anche fino all'1% dei casi. E' proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata. L'esame è ovviamente importante sia nella valutazione preoperatoria che in quella post operatoria, grazie alle caratteristiche tipiche della risonanza magnetica di valutare il segnale dei prodotti di degradazione dei sanguinamenti e delle localizzazioni atipiche dell'endometrio.

Oltretutto l'esame non è irradiante, è completo anche per la valutazione dell'osso e delle strutture muscolari e adipose.

L'aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch'esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico. Le caratteristiche tipiche dell'aspetto T2 hanno dato luogo al tipico appellativo di "cisti cioccolato" per il loro aspetto generalemente molto scuro.

Tra i fattori più comuni da ricordare nella valutazione dell'endometriosi ricordiamo la maggior frequenza a livello delle ovaie, la possibile presenza di aderenze pelviche o distorsione dell'anatomia soprattutto delle tube.

Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa. La valutazione di questi segni è sicuramente facilitata con l'acquisizione di immagini ad alta risoluzione spaziale e nel senso dello spessore (evitando quindi l'artefatto di volume parziale) e con l'aiuto delle sottrazioni di immagine tra le dopo e le pre contrasto.

Un'altro punto veramente importante dell'esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Da notare che spesso le cisti endometriosiche semplici possono restituire aspetti di bassa diffusività, pur non essendo in quadro di patologia maligna.

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Il protocollo che suggeriscono molti autori è:

- Tre piani dello spazio in TSE T2 senza saturazione del grasso, con dettaglio elevato, per poter caratterizzare da un punto di vista del segnale sia tutte le strutture dell'apparato riproduttivo femminile sia per poter valutare le strutture vascolari ed intestinali.

- Assiale TSE T1 senza la saturazione del grasso, per ponderazione complementare e valutazione del grasso e delle strutture ossee

- Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso, che come tutti sappiamo è la sequenza di riferimento per la rilevazione delle imperintensità T1 non fisiologiche (e quindi anche e soprattutto l'endometriosi)

- Sequenza di Diffusione con calcolo ADC

- Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso dopo somministrazione di mezzo di contrasto, per valutare l'enhancement delle differenti strutture.

Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Spessori consigliati massimo 4-5mm.

Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso. La scelta della tecnica deve essere condotta sulla base del rendimento della macchina RM.

Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l'esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l'enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione. Altri accorgimenti per effettuare sottrazioni corrette sono l'utilizzo di farmaci antiperistaltici, la preparazione di un accesso venoso prima dell'inizio dell'esame ed una buona immobilizzazione della paziente.

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Alcuni Radiologi gradiscono l'inserimento di gel all'interno della cavità vaginale o rettale, in modo da distinguere in modo corretto le pareti ed apprezzare eventuali formazioni nel loro contesto.

In conclusione


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Bellissima presentazione. Lo studio che effettuiamo noi coincide sostanzialmente con quanto sopra. Aggiungiamo una T1 SPIR in coronale ed invece omettiamo la DWI. Il problema di questo studio è che sono necessarie risoluzioni spaziali e rapporto S/R elevati, e questo comporta, almeno nel nostro caso (Achieva 1,5T), elevati tempi di acquisizione. Tra un paio di giorni ti fornirò di parametri più precisi, confidando in un tuo provvidenziale aiuto. Ciao

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Andrea. Personalmente lavoro sulla basso campo con l'impossibilità di fare delle soppressioni spettrali. Lavoro molto quindi con le sequenze standard e mi aiuto con le dixon talvolta. Mi è stato detto che per visualizzare ben contrastato l'endometrio dalle strutture adiacenti è necessario, nelle FSE T2, non oltrepassare i 2800msec circa. Hai mai sentito dire o letto questo?

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Ti hanno spiegato perche? A me non risulta, tra l'altro 2800 e' un tempo molto basso che in TSE e' difficile da gestire. Il TR in T2 oltre una certa soglia non dovrebbe andare ad influire sul contrasto. Molto piu delicata invece la scelta del TE, questa si che condiziona il contrasto T2

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Andrea. Personalmente lavoro sulla basso campo con l'impossibilità di fare delle soppressioni spettrali. Lavoro molto quindi con le sequenze standard e mi aiuto con le dixon talvolta. Mi è stato detto che per visualizzare ben contrastato l'endometrio dalle strutture adiacenti è necessario, nelle FSE T2, non oltrepassare i 2800msec circa. Hai mai sentito dire o letto questo?

queste sono le linee guida europee. non parlano di TR ottimale, e vedo solo una volta un 4000ms

scholar.google.it/scholar_url?hl=it&q=http://www.researchgate.net/publication/23981110_Staging_of_endometrial_cancer_with_MRI_guidelines_of_the_European_Society_of_Urogenital_Imaging/file/79e4150f705099599d.pdf&sa=X&scisig=AAGBfm0nBJkVVao8JyUam9ZT4QbQ2K3TVg&oi=scholarr&ei=N5QYUrzSKO3Z4QSotIHICQ&ved=0CDIQgAMoADAA

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Non ricordo più il motivo specifico mannaggia. Mi sembra al fine di discriminare l'endometrio dal miometrio che altrimenti, a TR superiori, avrebbero ridotto il contrasto. mi potrei sbagliare però.

Per il fatto del valore di TR considera anche che c'è una grossa differenza fra la mia 0,3 e la tua 1,5. Il rilassamento T1 è molto più veloce nella baso campo. Era riferito specificatamente a questo.

Se riesco a contattare di nuovo quella persona gli chiedo anche la fonte

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queste sono le linee guida europee. non parlano di TR ottimale, e vedo solo una volta un 4000ms

scholar.google.it/scholar_url?hl=it&q=http://www.researchgate.net/publication/23981110_Staging_of_endometrial_cancer_with_MRI_guidelines_of_the_European_Society_of_Urogenital_Imaging/file/79e4150f705099599d.pdf&sa=X&scisig=AAGBfm0nBJkVVao8JyUam9ZT4QbQ2K3TVg&oi=scholarr&ei=N5QYUrzSKO3Z4QSotIHICQ&ved=0CDIQgAMoADAA

Bello questo articolo. Me lo leggo con calma ma sembra di capire che hanno fatto sti studi su 1,5 - 1 - 0,5T. Il valore di 4000msec sembra comprensivo di tutte. Ora vedo meglio

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Non ricordo più il motivo specifico mannaggia. Mi sembra al fine di discriminare l'endometrio dal miometrio che altrimenti, a TR superiori, avrebbero ridotto il contrasto. mi potrei sbagliare però.

Infatti mi sbagliavo. Il TR più breve era legato all'utilizzo di un TE più elevato semplicemente. Un pò come vale per tutti i tratti anatomici.

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