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AndForn

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Blog Entries posted by AndForn

  1. AndForn
    Durante i miei sporadici viaggi per le varie RM sparse nel mondo mi è capitato di osservare degli episodi alquanto curiosi, ma ci sono alcuni comportamenti che si ripetono regolarmente.
    Uno tra quelli che mi fa impazzire è quando l'operatore (Tecnico, Medico, o Professore che sia) deve adattare una sequenza ad una patologia particolare e la durata della stessa aumenta del 30-40% per uno o per l'altro motivo.
    Spesso allora si passa da 3 a 4 minuti e più, ed è una cosa che fa enormemente innervosire chi ha eseguito l'operazione (senza parlare di quando si entra nei 5 minuti).
    Allora ecco che inizia una complessissima operazione di riflessione e di calcolo mentale, in cui vengono tirati in ballo anche l'orgoglio e la necessità di avere delle conferme sulla propria abilità a settare i parametri delle sequenze.
    .......intanto la sequenza precedente è già terminata da un pezzo e nessuna altra sequenza è in corso.......
    i calcoli mentali diventano sempre più complessi, si va verso la metafisica astratta...... e intanto la macchina è sempre ferma.
    Alla fine, dopo aver raggiunto il limite assoluto di processi/secondo, l'operatore soddisfatto decide che ora la sequenza è a posto, l'ha accorciata di almeno 40 secondi.... ora va molto meglio......
    Peccato che la macchina è stata ferma almeno 5 minuti, probabilmente la risoluzione della sequenza è peggiorata, nella "fretta" si è corso il rischio di commettere errori generando nuovi artefatti, ma soprattutto la sequenza non verrà salvata visto che serviva solo per quel caso specifico.
    Allora almeno un consiglio, cercate di scervellarvi mentre mandate in esecuzione qualche altra sequenza, la diagnosi ne gioverebbe comunque....
  2. AndForn
    Quando si studia un addome superiore è ormai un abitudine eseguire le sequenze gradient eco T1 con doppia acquisizione di immagini eseguite con eco in fase ed eco fuori fase. Questo per 2 motivi specifici: il primo perchè sono sequenze veloci adatte all'acquisizione in apnea, e secondo perchè si sfrutta l'effetto del chemical shift per caratterizzare meglio il segnale del fegato e di eventuali lesioni surrenaliche.
    Questa sequenza è molto meno utilizzata nello studio RM della regione pelvica ma in effetti si rivela molto utile nella caratterizzazione delle lesioni ovariche, in particolare dei dermoidi che possono contenere grasso in forma differente.
    Prendiamo per esempio questa lesione dell'ovaio destro: ha un aspetto iperintenso in T1 e iperintenso in T2. Dopo saturazione del spettrale (SPIR) e non (STIR) la componente più importante della formazione subisce una netta diminuzione del segnale, come si vede nelle immagini. Si può quindi dichiarare la presenza di grasso a livello macroscopico.

    Non è stato però possibile dare maggiori informazioni sul tessuto di tipo lobulare interno alla lesione stessa, ed è proprio qui che entra in gioco la GRE T1 IN OUT PHASE eseguita in apnea: come si può vedere nell'immagine con eco in fase le immagini hanno intensità media mentre nel tempo di eco fuori fase subiscono un importante abbattimento di segnale.

    Questa correlazione tra i due segnali ci permette di affermare che nelle piccole immagini lobulari esiste una componente grassosa a livello microscopico, che va a rafforzare l'ipotesi di diagnosi di dermoide.
    Quindi consigliamo di eseguire sempre una sequenza GRE T1 IN e OUT PHASE
  3. AndForn
    Leggere informazioni nelle diversi fonti sul web porta sempre inevitabilmente a riflettere sulla situazione personale lavorativa, e a pensare se esiste qualcosa che si può migliorare o che ci è sfuggito, da poter migliorare o, peggio ancora, qualcosa che è sempre stato sotto i nostri occhi e non l'abbiamo mai considerato.
    L'ultimo caso è proprio quello in cui mi sono ritrovato leggendo questo articolo sulle esposizioni ripetute ad esami TC per uno stesso paziente. Ma vi rendete conto? Qui sono riportati casi di esposizioni multiple in un anno, ma si cita un anche caso di un paziente pediatrico che è stato sottoposto a più di 70 TC in un anno! Significa 5 al mese, che diventano più di una a settimana, per tutte le settimane dell'anno.
    Più di 90 pazienti su 70.000 sono stati esaminati più di 20 volte in un anno, e comunque circa 15.000 hanno ripetuto più di un indagine.
    Ora. Quello che viene da chiedersi dopo la lettura è: cosa facciamo noi tecnici per limitare l'esposizione dei pazienti che necessitano di controlli ripetuti? Cosa fanno i Medici radiologi per assicurare un controllo ravvicinato affidabile? Cosa fanno i medici richiedenti per non creare più danni radioindotti rispetto a quelli che ha già di per se il paziente?
    Ho paura che le risposte siano piuttosto scontate, visto che ormai siamo entrati in un meccanismo di autoprotezione, dove ciascuna figura professionale cerca sempre di evitare cause legali, e allora finiamo come al solito a dare la colpa agli specialisti che prescrivono gli esami.
    Ma è veramente cosi difficile riuscire a dare un minimo di coordinazione tra quello che viene richiesto e quello che viene eseguito? Ma soprattutto del perchè viene fatto?
    Allora leggiamo ancora nell'articolo, per scoprire che moltissimi degli esami richiesti sono stati ripetutamente refertati come negativi. Quindi servivano veramente?
    Per la mia esperienza personale, e da quanto letto negli ultimi anni, non esiste un vero e proprio controllo a lungo termine dell'esposizione cumulativa del paziente, e quindi non esiste nessuna linea guida su quelli che dovrebbero essere le esposizioni massime per i pazienti con patologia accertata e per quelli con disturbi ancora non inquadrati clinicamente e per i quali potrebbero essere richiesti ulteriori indagini irradianti anche non obbligatoriamente con la stessa modalità diagnostica.
    Cosa facciamo singolarmente per cercare di limitare i danni a questi pazienti? Io penso che un paziente voglia guarire da una malattia grave, e quindi accetti volentieri di essere irradiato se questo può servire ad un maggior monitoraggio, ma penso anche che sarebbe più rassicurato sapendo che chi esegue l'esame cerca di limitare il più possibile la dose di esposizione. Chi esa controllato per idrocefalo derivato sarà veramente stato studiato con dosi minime per permettere di controllare le dimensioni dei ventricoli? Oppure sarà stato lanciato il classico protocollo del cranio per studio di contrasto del parenchima.
    Quello che intendo è proprio questo: in uno primo studio è normale utilizzare un protocollo standard per ottenere il massimo delle informazioni possibili in modo da dare una diagnosi completa, ma una volta trovato il problema, e dovendo fare dei controlli, bisognerebbe forze andare a stressare al massimo i parametri per assicurare la qualità minima necessaria per ottenere le informazioni volute, in modo da abbassare concretamente la dose totale accumulata alla fine dell'iter. E non andando a ripetere come dei pappagalli l'esame eseguito in precedenza perchè deve essere comparato......
  4. AndForn
    Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. Approfittiamone per rivedere alcuni punti relativi alla patologia, focalizzando poi l'attenzione sulle sequenze più importanti dello studio RM.
    L'endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell'endometriosi può essere considerata anche fino all'1% dei casi. E' proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata. L'esame è ovviamente importante sia nella valutazione preoperatoria che in quella post operatoria, grazie alle caratteristiche tipiche della risonanza magnetica di valutare il segnale dei prodotti di degradazione dei sanguinamenti e delle localizzazioni atipiche dell'endometrio.
    Oltretutto l'esame non è irradiante, è completo anche per la valutazione dell'osso e delle strutture muscolari e adipose.
    L'aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch'esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico. Le caratteristiche tipiche dell'aspetto T2 hanno dato luogo al tipico appellativo di "cisti cioccolato" per il loro aspetto generalemente molto scuro.
    Tra i fattori più comuni da ricordare nella valutazione dell'endometriosi ricordiamo la maggior frequenza a livello delle ovaie, la possibile presenza di aderenze pelviche o distorsione dell'anatomia soprattutto delle tube.
    Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa. La valutazione di questi segni è sicuramente facilitata con l'acquisizione di immagini ad alta risoluzione spaziale e nel senso dello spessore (evitando quindi l'artefatto di volume parziale) e con l'aiuto delle sottrazioni di immagine tra le dopo e le pre contrasto.
    Un'altro punto veramente importante dell'esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Da notare che spesso le cisti endometriosiche semplici possono restituire aspetti di bassa diffusività, pur non essendo in quadro di patologia maligna.

    Il protocollo che suggeriscono molti autori è:
    - Tre piani dello spazio in TSE T2 senza saturazione del grasso, con dettaglio elevato, per poter caratterizzare da un punto di vista del segnale sia tutte le strutture dell'apparato riproduttivo femminile sia per poter valutare le strutture vascolari ed intestinali.
    - Assiale TSE T1 senza la saturazione del grasso, per ponderazione complementare e valutazione del grasso e delle strutture ossee
    - Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso, che come tutti sappiamo è la sequenza di riferimento per la rilevazione delle imperintensità T1 non fisiologiche (e quindi anche e soprattutto l'endometriosi)
    - Sequenza di Diffusione con calcolo ADC
    - Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso dopo somministrazione di mezzo di contrasto, per valutare l'enhancement delle differenti strutture.
    Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Spessori consigliati massimo 4-5mm.
    Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso. La scelta della tecnica deve essere condotta sulla base del rendimento della macchina RM.
    Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l'esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l'enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione. Altri accorgimenti per effettuare sottrazioni corrette sono l'utilizzo di farmaci antiperistaltici, la preparazione di un accesso venoso prima dell'inizio dell'esame ed una buona immobilizzazione della paziente.

    Alcuni Radiologi gradiscono l'inserimento di gel all'interno della cavità vaginale o rettale, in modo da distinguere in modo corretto le pareti ed apprezzare eventuali formazioni nel loro contesto.
    In conclusione
  5. AndForn
    Dopo una mia richiesta di aiuto in relazione ad una particolare sequenza DWI per lo studio della colonna, il gentilissimo collega Alessandro Di Pietro ha inviato una serie di consigli che mi fa piacere riassumere in un elenco schematizzato.
    Mi permetto di aggiungerne altri 2 o 3, in modo da arrivare a 10 punti, perchè fa più fico.

    Preparate il paziente in modo estremamente puntiglioso, qualsiasi corpo metallico rimovibile anche se distante (protesi dentarie, reggiseni ecc...) può portare ad importanti artefatti.
    Scegliere la tecnica di soppressione del grasso più adeguata, in particolare usate le DWIBS (che usano le IR) quando le parti anatomiche hanno molta disomogeneità.
    La diffusione va fatta sempre in assiale. Al massimo se ne possono fare più di una, attaccate e montate insieme sul composing tipo colonna in toto o angio arti inferiori.
    Lo spessore di fetta non deve essere troppo basso (minimo 4 mm)
    Cercate di abbassare il più possibile il TE (non più di 70 ms) perché è lui il principale artefice degli artefatti da distorsione
    Non fate pacchetti con troppe fette. E' meglio fare più sequenze piuttosto che 50 slice...
    Mettete più medie possibili (anche 6/7 se possibile) perché il segnale deve essere alto.
    Non usate 12 mila b-value!!! ne bastano 3 (0, 500 e 1000). Sopra a 1000 è solo nebbia..
    Se dovete studiare il tubo digerente, usate farmaci antiperistalsici se possibile.
    Non vi illudete che la diffusione sia una sequenza rapida... Se la volete fare bene deve durare un po'... anche 6 min se necessario...

    Su alcuni punti ovviamente esiste un discreto margine di discussione, i compromessi tra le scelte eseguite sui parametri e le necessità cliniche potrebbero anche permettere delle modifiche alle regole descritte, ma diciamo che sono 10 punti molto buoni da cui partire.
    Buona diffusione a tutti
  6. AndForn
    Dopo aver ormai ricevuto duecento richieste di supporto relative alle ricostruzioni in TC ho deciso di inserire questa parte per poter dare un riferimento fisso a chi non ha ancora esperienza in questo campo.
    Il dubbio di tutti è sempre relativo al fatto che si parla di spessore di strato, spostamento del lettino e intervallo di ricostruzione, e non sono sempre chiare le relazioni tra questi 3 parametri.
    Partiamo dalle origini, la TC sequenziale: in questa tecnologia le possibilità dell'operatore erano limitate a due parametri, lo spessore di strato e l'avanzamento del lettino tra uno strato e l'altro (chiamato anche distanza tra gli strati). Solitamente l'avanzamento del lettino era utilizzato uguale allo spessore di strato, in modo che le fette acquisite fossero adiacenti e non venisse "saltato" neanche un millimetro.

    A volte potevano essere utilizzati avanzamenti del lettino minori dello spessore di strato, quindi gli strati erano acquisiti in modo sovrapposto, e cioè la stessa zona veniva studiata parzialmente in due strati consecutivi; questo portava allo svantaggio di aumentare la dose al paziente e il numero di strati, ma portava 2 vantaggi principali:
    A- miglior qualità nelle ricostruzioni multiplanari
    B- minori problemi da effetto volume parziale, perchè la stessa zona viene visualizzata in più strati.

    Con l'avvento della tecnica spirale l'acquisizione dei dati è radicalmente cambiata perchè non avviene più separatamente per ciascuno strato ma in modo globale nell'intero volume. Sono sempre presenti i due parametri "spessore di strato" e "avanzamento del lettino" mantengono lo stesso concetto della tecnica sequenziale ma presentano aspetti pratici differenti. Infatti mentre nella tecnica sequenziale l'utilizzo di un avanzamento del lettino più elevato dello spessore di strato significava perdere delle informazioni, nella tecnica volumetrica non succede allo stesso modo, e la perdita di informazioni è direttamente proporzionale allo spostamento del lettino, ma sull'insieme degli strati e non su una zona anatomica specifica. Non prendiamo in considerazione gli aspetti relativi alla qualità di immagine, della dose e dei tempi di acquisizione, ma concentriamoci solo sull'aspetto delle immagini prodotte. A questo proposito introduciamo il parametro chiamato genericamente "Intervallo di ricostruzione" presente nella maggior parte di TC spirale.
    Questo parametro permette di ottenere immagini native in uscita con intervalli differenti, ma dobbiamo ricordare sempre che lo spessore delle immagini è sempre quello che era stato impostato nell'acquisizione.
    Facciamo alcuni esempi:
    Spessore 5mm, avanzamento del lettino 5mm, intervallo di ricostruzione 5mm. In questo caso stiamo lavorando in modo molto simile alla tecnica sequenziale, almeno per quello che riguarda il prodotto finale. Ma potremo anche cambiare la ricostruzione in:
    Spessore 5mm, avanzamento del lettino 5mm, intervallo di ricostruzione 2.5mm. In questo caso gli strati di 5mm verranno ricostruiti sovrapposti della metà del loro spessore. La stessa cosa potrebbe essere fatta con un avanzamento del lettino maggiore
    Spessore 5mm, avanzamento del lettino 8mm, intervallo di ricostruzione 2.5mm
    Come avevamo già accennato per l'acquisizione sequenziale, avere gli strati (anche se ricostruiti) sovrapposti aiuta moltissimo per:
    - ottenere ricostruzioni multiplanari, MIP e volumetrica di miglior qualità
    - diminuire gli errori di interpretazione da effetto volume parziale sugli strati nativi
    Per contro si ha il problema di avere un maggior numero di immagini (anche da analizzare) e quindi maggior tempo di calcolo e maggior spazio accupato in archiviazione. Sostanzialmente dal punto di vista diagnostico e iconografico è sempre meglio ricostruire con intervalli più piccoli dello spessore di strato, considerando che non vi sono particolari vantaggi a scendero sotto al 50% di questo valore.
    Seguendo il nostro esempio non serve scendere al di sotto dei 2,5mm di intervallo di ricostruzione.
    Nelle immagini si può notare la differenza tra ricostruzioni a 5mm e ricostruzioni a 2,5mm. Ricordiamo che lo spessore di strato è sempre a 5mm.
    5mm

    2,5mm

  7. AndForn
    Vi racconto questa piccola storiella perchè è abbastanza "simpatica" e dovrebbe comunque lasciare un qualcosa al lettore. Tanto tanto tempo fa , appena messo le mani su una vecchia RM, dovevo effettuare una scansione volumetrica sul Cranio, che era stata programmata da altri e doveva rientrare in uno studio in cui erano richiesti determinati parametri di voxel FOV ecc... e quindi era una sequenza che durava 12 minuti circa.
    Eravamo già in ritardo di circa un ora e mezza, ritardo abbastanza cononico in quel particolare contesto, cosa che mi mandava comunque (e mi manda tutt'ora) in ansia nervosismo e agitazione. Mi piace essere puntuale.
    Bene, finita l'acquisizione della famosa sequenza di 12 minuti, vediamo che aveva (avevo già sollevato il problema prima di farla partire) ribaltato in modo importante nel senso del volume: eccerto facendola in assiale non potea essere altrimenti a quell'epoca.
    Cosa mi fanno fare? (dovevo per forza ubbidire) me la fanno rifare. Ma come? Uguale? "Si! perchè quell'artefatto non ci deve essere"
    E rifacciamola, altri 12 minuti buttati via per avere lo stesso risultato.
    Pochi giorni fa di nuovo, guardo dei colleghi lavorare, SAG DP SPIR sulla caviglia completamente cannata con grasso mediamente non soppresso ma soprattutto con grasso iperintenso in buona parte delle parti più periferiche dell'immagine. Cosa fanno? La rimandano uguale. Risultato? Indovinate un po......
    Ma io mi chiedo: ma pensate che il risultato di una sequenza sia così aleatorio che rifacendola ci sia una discreta possibilità che il problema non si ripresenti? Hai provato a chiederti per quale motivo si è presentato il problema? Non pretendo che tutti sappiano dare una risposta, ma almeno che provino a capire il perchè succedono certe cose. Entrambi gli errori non erano artefatti casuali, ma dovuti a settaggi errati o condizioni di paziente/macchina non ottimali, e quindi risolvibili semplicemente cercando altre strade.
    Quindi se avete un problema, provate a riflettere e magari a chiedere a qualcuno che potrebbe saperne più di voi......io cerco di chiedere il più possibile.
    Saluti.
  8. AndForn
    C'era una volta un Allievo TSRM che doveva cercare di imparare la professione. Era un bravo allievo e cercava sempre di approfondire gli argomenti più interessanti in modo da scoprire anche nuovi concetti e nozioni.
    L'allievo doveva studiare, ma doveva anche eseguire il tirocinio pratico in modo da imparare veramente quello che avrebbe poi dovuto fare nel suo probabile futuro lavoro. Ma tanto pratico questo tirocinio non era visto che le sessioni non erano organizzate in modo specifico e si finiva quindi sempre a fare dei fantastici rx torace preoperatori.
    I suoi compagni gli volevano bene anche perchè a volte, con la sua sfacciataggine, riusciva ad ottenere il permesso di fare nuovi tipi di esami o andare nel dettaglio di quelli che altrimenti si sarebbero potuti osservare da lontani spettatori. E quindi, dopo un po' di tempo, la maggiorparte delle diagnostiche e delle varie specialità erano state digerite.
    Ma rimaneva una porta in fondo ad un lungo corridoio, di color bianco e talmente luminosa da essere quasi abbagliante. La porta dava una sensazione di purezza quasi paradisiaca, ma in tutti noi creava un timore che, dopo aver sentito anche i commenti dei tecnici di ruolo, si amplificava facilmente in terrore. Era la risonanza magnetica. Nessun tecnico lavorava in quella stanza, ed erano pochi ad aver avuto la possibilità di varcare il confine di entrata.
    All'apertura della fatidica porta si potevano scorgere degli esseri con sembianze umane, vestiti di bianco, anch'essi saturati dall'aurea che li contornava. Nessuno voleva entrare in quel posto e ormai si era diffusa la voce che facessero cose incomprensibili ai normali terrestri.
    Un bel giorno l'Allievo TSRM si ritrovò per sbaglio all'inizio del lungo corridoio, e sentì all'improvviso una fortissima attrazione verso la barriera bianca. Iniziò a piccoli passi a procedere in direzione della porta, sentendo il ritmo cardiaco aumentare e un forte rumore, come un fischio, nelle orecchie.
    Il tempo che passò fino all'arrivo alla porta fu praticamente indefinibile, ma al tocco della fredda maniglia trasparente il nostro povero Allievo TSRM si risvegliò dallo stato semi-ipnotico e finalmente si rese conto di essere arrivato appena prima del punto di non ritorno, e capì che era arrivato il momento di voltarsi e scappare a gambe levate.
    Ma la porta all'improvvisò si aprì, e qualcuno parlò, una persona vera, qualcuno che parlava la sua stessa lingua: "Buongiorno? Devi entrare?"
    L'Allievo voleva diventare piccolo piccolo, sparire se possibile, ma alla fine si sentì un filo di voce"mmmh, ehm... bhe si...... volevo vedere un po' gli esami che fate...."
    "Prego entra pure"
    E a quel punto si accorse che tutte le persone in quella stanza erano reali e umane, e che stavano lavorando tranquillamente. Da quel momento l'Allievo iniziò a chiacchierare con tutti e dopo poco tempo iniziò ad osservare nello specifico quello che faceva colui che operava alla console RM.
    Piano piano scoprì che tutti in quella stanza erano Medici Radiologi o specializzandi, ma nessuno era un TSRM come lui, ma la cosa non lo turbò minimamente e continuò a seguire in modo sempre più appassionato gli esami di risonanza magnetica.
    Nel periodo successivo cercò di migliorare il più possibile studiando, recuperando le lastre gettate negli scarti comparandole poi ai referti stampati, iniziando così a prendere confidenza sia con gli aspetti tecnici ma soprattutto con quelli relativi alla patologia o alle varie condizioni cliniche.
    Sembrava in effetti iniziato un periodo felice, ma purtroppo c'è sempre qualcuno che deve fare la parte del cattivo.
    I vari futuri colleghi TSRM già assunti iniziarono, infatti, a fare una serie di battute sarcastiche sulla nuova iniziativa dell'Allievo, che evidentemente , secondo quanto concluso da loro, preferiva stare con i radiologi piuttosto che con quelli del suo gruppo lavorativo. Ma nessuno aveva il coraggio di ammettere che non aveva voglia di fare qualche sforzo e di mettersi a studiare per imparare la quella nuova metodica.
    All'Allievo TSRM quelle critiche non interessavano, ed ogni giorno imparava sempre di più fino a che non ebbe la possibilità di realizzare il suo primo esame RM in completamente indipendente, senza dover far affidamento all'intervento di qualcuno con più esperienza. E l'esame andò bene, e anche quello successivo e quello dopo ancora. Dopo quell'importante cambiamento nel reparto, quando c'era lui, nessun Medico si faceva neanche più passare per la testa di mettersi alla console, perchè così si poteva dedicare in modo più attento ai referti. Quando l'Allievo non c'era molti elementi del personale aspettavano con ansia che arrivasse, in modo da poter lavorare in modo più ergonomico.
    Passarono alcune settimane.
    Le critiche degli altri invece si erano affievolite, cosa che faceva sicuramente piacere al nostro amico.
    L'anno scolastico era quasi finito e l'Allievo stava per diventare un vero TSRM, ma ovviamente non aveva ancora idea di dove avrebbe potuto esercitare la professione, anche perchè il colpo di fulmine con la RM era stato totalmente folgorante. Ma non c'era fretta, mancavano ancora due mesi e poi nessuno trovava un posto il giorno dopo aver ottenuto il diploma.
    Un giorno accadde una cosa che segnò profondamente il suo percorso formativo e lavorativo. L'amministrazione dell'ospedale informò tutto il personale che in risonanza magnetica si sarebbero probabilmente attivati dei gettoni per una serie di esami aggiuntivi, e sarebbe stata introdotta la possibilità di eseguire gli esami in regime di libera professione.
    A quel punto magicamente si fecero tutti coraggiosi ma soprattutto seriamente intenzionati ad imparare a fare gli esami, e poi comunque un Allievo TSRM non poteva lavorare da solo senza essere accompagnato da un suo collega di ruolo.
    L'Allievo non aveva nessun problema a "farsi accompagnare", anche se nutriva molto dubbi su chi fosse veramente l'accompagnatore e su chi avesse qualcosa da insegnare all'altro.
    Continuava ad andare in reparto, e spesso non era presente nessuno degli altri tecnici, quindi poteva di nuovo prendere in mano il mouse e ricominciare a giocare con i parametri delle sequenze.
    Ma poi dovette accorgersi veramente di che cosa lo stava contrastando, chi aveva di fronte. Gli fu comunicato che, in caso non avesse smesso di praticare il suo apprendistato in quel modo, sarebbe arrivata una comunicazione ufficiale dagli organi dirigenti della categoria stessa e che quindi le cose per lui si sarebbero notevolmente complicate.
    Da quel giorno l'Allievo non si fece più vedere, non andò più in risonanza magnetica, e non aiutò più i Medici o i colleghi a portare avanti l'attività lavorativa.
    Si diplomò e in quell'ospedale non ci mise più piede.
    Ma il giorno dopo aver ricevuto il diploma c'era una macchina RM nuova di zecca che lo stava aspettando, con bobine più performanti, maggior potenza e tutto per lavorare al meglio. Cos'era successo? Era accaduto esattamente l'opposto di quello che desidera chi gli voleva fare del male. Infatti tutte le polemiche e le segnalazioni fatte al Collegio Provinciale non fecero altro che aumentare la sua notorietà e mettere in evidenza che per un lungo periodo non solo era l'unico a saper far funzionare la RM, ma anche che l'unico a saperla far funzionare era uno studente e non un tecnico di ruolo.
    L'Allievo, che si era quindi trasformato in un vero Tecnico di Radiologia, ogni volta che ripensa alla sua carriera lavorativa ringrazia in cuor suo i vecchi colleghi che, involontariamente, lo hanno aiutato a trovare immediatamente la giusta strada seguire e a capire quello che avrebbe, probabilmente, voluto fare fino alla pensione.
    FINE
  9. AndForn
    Non ho mai sopportato essere in ritardo con gli esami, perchè sono convinto che con la giusta programmazione e con un margine adeguato per ciascun paziente sia possibile rimanere nei tempi prestabiliti. Non sempre però è così semplice far convivere l'ottimizzazione delle risorse finalizzata alla riduzione dei costi e la qualità a 360° sia per quello che riguarda il comfort del paziente sia per il livello diagnostico fornito. In parole povere c'è chi produce poco ma con un'alta qualità e dall'altro estremo c'è chi produce molto con qualità da terzo mondo anni '80. E poi ci sono le corrispondenti situazioni rovesciate: chi fa poco e anche molto male e chi produce molto ma con i giusti ingredienti per fornire un buon prodotto finale.
    Io vorrei cercare di lavorare in modo da poter produrre esami con maggior accessibilità per l'utente finale, quindi ritmi relativamente sostenuti in modo si possano evitare liste di attesa di 6 mesi e che le tasche del paziente e della sanità pubblica possano avere un po di respiro. Il problema è che non lavoro da solo e non sono il mio datore di lavoro: non sempre è possibile modificare i ritmi dei colleghi e non sempre è facile convincere l'amministratore che le cose andrebbero fatte in questo o in quell'altro modo.
    Ma almeno posso fermarmi un attimo e cercare di capire quali sono i punti in cui, solitamente, in un reparto di risonanza magnetica si perde tempo e quindi si prendono dei ritardi pazzeschi, perchè poi è proprio di quello che stiamo parlando, pazienti che aspettano ore e ore per un esame che magari dura 15 minuti.
    Ecco i punti che secondo me sono più critici:
    1) PAZIENTI NON COMPATIBILI O CON MATERIALI METALLICI NON CONOSCIUTO: dover gestire pazienti con materiali non conosciuti o non compatibili è un enorme problema perchè crea un doppio disagio, sia per il probabile tempo perso a cercare il corpo estraneo tramite controllo radiografico o per cercare informazioni relative ad un oggetto di materiale sconosciuto, sia per l'eventuale appuntamento non sfruttato in caso di annullamento o rinvio dell'esame che poteva essere utilizzato da un altro paziente. Una soluzione efficace è quella di eseguire un prequestionario già al momento della prenotazione dell'esame da parte della segreteria: la soluzione non è sempre praticabile ma è una delle poche possibili.
    2) PAZIENTI CON CLAUSTROFOBIA CONOSCIUTA: stesso problema del caso precedente, con soluzione molto simile da gestire in prima istanza al momento della prenotazione dal personale di segreteria. Questo tipo di pazienti andrebbero gestiti non modo differente, con un incortro preventivo con lo staff del reparto, che potrà preparare il futuro esame in maniera dedicata al caso specifico.
    3) ERRATA COORDINAZIONE TRA UFFICI BUROCRATICI E REPARTO OPERATIVO: questo problema è relativo al fatto che per l'effettuazione dell'indagine RM potrebbero essere necessari tutta una serie di documenti amministrativi o di tipo medico (per esempio la richiesta medica, il ticket pagato, le analisi del sangue ecc...). E' un problema molto complesso da gestire, e più è elevato il numero di documenti necessari più le cose si complicano. Potrebbe essere utile preparare un foglio riassuntivo con elencati i documenti necessari, e consegnarlo al paziente alla prenotazione o renderlo scaricabile online.
    4) PAZIENTI CHE SI PRESENTANO IN RITARDO: questo è un problema difficilmente risolvibile, eventualmente potrebbe essere utile contattare i pazienti il giorno prima dell'esame innanzitutto per confermare l'appuntamento e raccomandare la puntualità, per dare eventuali indicazioni di come raggiungere l'ospedale o il centro diagnostico, per avvertire di eventuali problemi di traffico segnalando anche il miglior accesso con mezzi di trasporto pubblici o privati. Attenzione anche al fatto che in risonanza magnetica spesso la preparazione all'esame può essere molto lunga, è quindi preferibile che il paziente si presenti all'accettazione almeno 20 minuti prima dell'orario effettivo previsto per l'esame.
    5) QUESTIONARIO COMPATIBILITA' PAZIENTI: quando possibile è sempre importante iniziare questa procedura mentre è ancora in corso l'esame precedente
    6) SVESTIZIONE: anche questa fase è consigliabile che venga effettuata durante l'esame precedente, in modo che il paziente successivo sia già pronto al momento dell'uscita del precedente.
    7) SEQUENZE DA RIPETERE PERCHE' IL PAZIENTE SI E' MOSSO: questo è un evento relativamente frequente, che non può essere sempre evitato ma che può sicuramente essere contenuto. Corrette istruzioni al paziente prima dell'esame, buona immobilizzazione, comunicazione tramite sistema audio.
    8 ) ARTEFATTI METALLICI DA OGGETTI SUGLI INDUMENTI: questo problema si verifica spesso nei reparti in cui i pazienti non vengono preparati secondo le corrette misure di sicurezza e di igiene, e vengono esaminati con ancora alcuni indumenti. Può comunque capitare che nelle etichette della biancheria intima siano presente piccole clip metalliche che possono causare artefatti importanti. Rimuovere l'indimento è sicuramente un'operazione rapida, ma aver il tempo impiegato a posizionare il paziente, posizionare le bobine, introdurlo nel magnete, eseguire le calibrazioni e la scansione di reperaggio (sempre che non si rilevi l'artefatto solo dopo la prima vera sequenza) richiede molto tempo, che aumenta per rimuovere tutto e riprocedere con l'installazione. Un veloce controllo sulle etichette degli indumenti intimi può aiutare ad evitare questi problemi.
    9) DIFFICOLTA' AD EFFETTUARE L'ACCESSO VENOSO: nei reparti RM in cui non si ha l'abbitudine a predisporre accessi venosi prima di introdurre il paziente nel magnete, ovviamente per gli esami che non richiedono iniezioni a bolo e sequenze precocissime temporizzate, si rischia di impiegare molto tempo a tentare di incanulare la vena in pazienti particolarmente critici. Soluzione ovvia, predisporre in sala di preparazione l'accesso venoso, procedura che permette anche di aumentare la sicurezza di gestione della somministrazione del prodotto.
    10) ERRORI NELLE SEQUENZE: quante volte capita di dover eseguire delle sequenze in piani o strutture per le quali non erano state programmate. L'operatore deve quindi andare ad apportare delle modifiche ai parametri in modo da adattarli all'una e all'altra situazione, ma spesso il risultato della modifica apportata è disastroso per presenza di artefatti o per scarsa qualità dell'immagine: questo per una scarsa preparazione e conoscenza dei parametri e delle sequenze. Come evitare questo problema? Per prima cosa occorre documentarsi e conoscere bene la propria apparecchiatura, ancora utile in fase di programmazione cercare di impostare le varie sequenze in modo che siano meno critiche possibili e meno vulnerabili agli errori. Per esempio le opzioni di anti aliasing non sono sempre necessarie, ma una determinata sequenza sull'addome essettuata in assiale potrebbe non essere eseguibile in coronale senza avere problemi. Un ultima cosa utile, se il livello medio del personale che accede alla RM, è di programmare le sequenze più utilizzate sui 3 piani, in modo che almeno si possano evitare i problemi di ribaltamento o direzione di decodifica di fase errata.
    11) ASSENZA DEL RADIOLOGO: questa è una condizione abbastanza comune dovuta al fatto che uno stesso Radiologo potrebbe dover seguire gli esami effettuati contemporaneamente su diagnostiche differenti. Al momento della somministrazione del liquido di contrasto è però sempre necessaria la sua presenza e il rischio di attendere qualche minuto inutilmente è significativo. Per accelerare questa procedura si consiglia almeno di avvertire il Medico qualche minuto prima del termine delle sequenze senza contrasto in modo che possa avere il tempo di raggiungere la sala di comando.
    12) ANALISI DELLE IMMAGINI SOLO ALLA FINE DEL PROTOCOLLO COMPLETO: errore veramente basilare, aspettare di aver concluso il protocollo di base per mostrare le immagini al Radiologo responsabile dell'esame. E' un errore perchè crea 2 problemi: si eseguono sequenze magari inutili al caso specifico e si devono poi attendere alcuni minuti perchè tutte le immagini vengano verificate (sempre che il Radiologo sia immediatamente disponibile). Il consiglio è di eseguire sempre il più presto possibile la sequenza più importante per quel caso clinico, ed analizzare subito i dati disponibili per programmare il seguito dell'indagine in modo intelligente.
    Questi sono per me i punti più importanti a cui fare attenzione, ovviamente poi esistono molti altri dettagli su cui si può lavorare e che possono migliorare ulteriormente la produttività. Ci tengo a precisare che per me la parola "produttività" non significa numero di esami elevato, ma piuttosto un giusto mix tra elevata qualità del servizio e del risultato iconografico e un sufficiente numero di esami da permettere una corretta gestione economica del servizio, che non può lavorare in perdita.
    Credo fermamente che in Italia si potrebbe fare bene, il nostro sistema sanitario da un punto di vista concettuale potrebbe permettere di offrire un buon servizio al cittadino, ma alla fine per un motivo o per l'altro si finisce sempre ad essere troppo sbilanciati e creare comunque qualche problema.
    I commenti come al solito sono benvenuti e graditi.
  10. AndForn
    Da molti anni ormai mi capita di seguire o partecipare a corsi di aggiornamento professionale, e ne ho viste di tutti i colori sia in senso positivo che in senso negativo. Professori che stupiscono con relazioni fenomenali, colleghi alla prima esperienza che riescono ad uscirscene egregiamente, diapositive presentate in modo veramente eccellente, argomenti innovativi, ma purtroppo anche cose che fanno venire la pelle d'oca come ritardi infiniti, relatori che non si presentano, impiani di proiezione fuori uso ma addirittura contenuti scopiazzati integralmente pari pari (errori compresi) senza neanche un minimo di accenno alla fonte originale.
    Ma non sono queste le cose che mi fanno più riflettere sull'aggiornamento professionale, perchè è normale che ci siano persone assolutamente fuori classe e poi magari qualcuno più approssimtivo. Questa è la vita, non solo nell'ambiente radiologico.
    La prima cosa su cui vorrei puntare il dito è il sistema ECM. Complesso, elaborato, poco efficace, con regole che cambiano e poi non vengono applicate, e che comunque non ottiene l'effetto specifico per il quale è nato e cioè assicurare che il livello dei professionisti sia veramente al di sopra di un certo standard e che venga mantenuto nel tempo. Questo non dipende dalle specifiche Istituzioni di ciascuna categoria di lavoratori, è proprio un problema globale a livello internazionale. Internazionale....???? .... a no aspetta..... internazionale no, perchè i punti acquisiti negli stati uniti non sono validi qui in Europa, e viceversa..... o forse è ancora peggio..... cioè che i corsi fatti in Spagna non sono compatibili eccetera eccetera .... avete capito. Ma poi come è possibile concepire un sistema che costa UNA FORTUNA a chi ne è soggetto? Come fa chi è disoccupato? Come fa chi lavora e non ha più soldi in questo periodo di crisi? Come fa chi abita in Sardegna che probabilmente ha maggiori spese rispetto ad altri per raggiungere le sedi dei corsi? Ma basta, lasciamo perdere, non è il sistema ECM che voglio tirare in ballo, ma è comunque uno dei fattori che crea alcuni dei problemi che secondo me sono importanti.
    Uno di questi è l'attenzione prestata dai partecipanti a corsi. Avete mai provato a mettervi di lato a centro di una sala contenente 100-200 persone e vedere cosa sta succendete nel frattempo che il relatore parla? C'è da spanciarsi dalle risate. Decine di telefoni che squillano, alcuni che rispondono e si fanno tranquillamente una bella conversazione (che è sicuramente urgentissima e che non poteva essere effettuata in altra sede), ovunque smanettamenti di smartphone o iPad (non per cercare argomenti di approfondimento dell'argomento trattato), gente che chiacchiera, scarabocchi sui blocchi degli appunti, dormite di vario tipo anche con eventuali rumori molesti. Nel migliore dei casi c'è qualcuno che guarda nella direzione delle diapositive con lo sguardo fisso nel vuoto. Poi qua e la per fortuna si vede anche qualcuno interessato, che di solito cerca di mettersi nelle prime file per poter rimanere un filino meno distratto dal brusio generale. Tutto questo per chi sta seduto. Poi c'è un andi e rivieni continuo con porte che sbattono e relative luci che si insinuano nella sala, tutto a totale gradimento del relatore. Subito mi viene da chiedermi: ma dove è finita l'educazione? il rispetto? Poi però penso ad altre situazioni simili (tipo cinema teatro o riunioni condominiali) e , seppur sempre popolate da un folto gruppo di "persone diversamente educate", non sono riuscito a ricordarmi cosi tanta disattenzione. Questo, forse, significa che gli argomenti trattati non interessano a tutti i presenti in sala. Ma perchè? E' il nostro lavoro. Ci serve. Ci da da mangiare. Ci dovrebbe appassionare. Abbiamo anche pagato per venire!!!!!!!! (non tutti....). Ma se ciò che viene esposto non interessa non penso che sia solo per pigrizia o poco interesse. Ci deve essere qualcosa che va a scontrarsi con lo spirito anche solo di curiosità che abita in tutti noi. Allora mi viene da pensare che qualcuno di quelli in sala probabilmente conosce già a menadito ciò di cui si parla, ma è venuto al corso perchè deve avere i punti ECM. Oppure è un tecnico che lavora in medicina nucleare e farà sempre quello e non ha mai neanche sfiorato una risonanza magnetica, eppure è dovuto venire al corso RM perchè quello c'era e i punti in un modo o nell'altro andavono presi. Oppure ancora il professionista sarebbe interessato, perchè vorrebbe iniziare a lavorare in RM e quindi si è iscritto visto che comunque torna utile per i punti ECM, ma non riesce a capire nulla perche gli argomenti sono trattati in modo talmente complesso che gli sembra di ascoltare un arabo che parla. Queste situazioni non sono generalizzabili a tutti gli eventi, ma la frequenza è comunque relativamente elevata e non sono veramente sicuro che sia il modo giusto per stimolarci ad apprendere e migliorare.....
    Un altra cosa che trovo strana è perchè non si cerchi mai di fare in modo che ci sia un VERO filo logico tra gli argomenti trattati e perchè non si cerchi di far si che i relatori interagiscono tra di loro per fare in modo che un elevato numero di concetti venga ripetuto allo stesso modo in diverse relazione che trattano argomenti correlati. Si, l'abbiamo capito che la risonanza magnetica è una metodica caratterizzata da multiplanarietà e multiparametricità e che le pesature T1 hanno l'acqua ipointensa e il grasso iperintenso, non è il caso di ripeterlo ad ogni intervento. Non che insistere sui concetti importanti sia sbagliato, anzi, ma non c'è un altro sistema più efficace per farlo?
    Quello che mi chiedo allora è perchè, nella maggior parte dei casi, non ci sia stata una evoluzione (non voglio parlare di rivoluzione) nel sistema comunicativo docente-platea. Io non ho mai organizzato un corso, probabilmene non lo organizzerò mai a causa delle mie capacità limitate, ma se potessi farlo cercherei di seguire una strada diversa.
    Vorrei che ci fosse una maggiore interazione tra chi sta di qua e chi sta di la, non solo per discutere dei concetti che vengono esposti, ma soprattutto per mantenere l'attenzione più elevata e per creare più coinvolgimento. Anzi, certi appuntamenti vorrei che non fossero dei corsi frontali ma proprio dei tavoli di confronto, dove tutti espongono lo stesso argomento per vedere quali sono le sottili differenze (che magari in 10 minuti non si possono neanche accennare).
    Vorrei essere sottoposto ad un test di entrata, che mi faccia capire se l'argomento trattato è veramente nella mia sfera di interesse ma soprattutto se sono in grado di comprenderlo (o viceversa se sono cose che già so). Magari anche solo avre una lista di argomenti da dover approfondire nel periodo precedente all'evento, in modo da poter poi sfruttare al massimo l'occasione.
    Vorrei vedere qualche relatore che ad un certo punto si interrompe e punta il dito verso il biricchino dell'ultima fila e gli dice: "Puoi ripetermi l'ultima cosa che ho detto?"
    Vorrei poter vedere anche qualche messaggio pubblicitario tra un intervento e l'altro, ma potermi sedere gratuitamente, piuttosto che dover mettere mano ad un portafoglio già cosi leggero. O piuttosto vorrei poter decidere di mangiare un panino alla veloce e spendere qualche decina di euro in meno piuttosto che abbuffarmi di tartine di caviale o spiedini di frutta succulenti al buffet dell'hotel.
    Vorrei che fossero fatti dei sondaggi ad inizio anno per capire quali sono gli argomenti più desiderati dalla massa anche in relazione all'ubicazione geografica dove dovrebbero venire svolti.
    Vorrei potermi iscrivere ad un corso e sapere se veramente potrò partecipare e non sentirmi dire 15 giorni prima che non sono stato accettato. Nota bene: questo lo dico perchè in occasione di un corso gratuito organizzato tempo fa avevo inviato SUBITO la domanda, ed avevo approfittato dell'occasione per proporre agli organizzatori la diffusione dell'annuncio tramite questo sito, quindi passato una mezzoretta sul PC per scrivere in HTML la pagina da spedire, risposto a molti MP su facebook relativi all'organizzazione ecc, e poi sono sono stato escluso. Non che io abbia più diritti degli altri, anzi, ma non ho neanche capito per quale motivo sono stato escluso perchè la giustificazione non è stata data.
    Mha, forse voglio troppe cose, troppo complicate, e probabilmente antiburocratiche. Ma lasciatemi sperare, magari qualcuno leggerà e prenderà qualche spunto per cercare di migliorare le cose.......
  11. AndForn
    Eccoci qui, finalmente in questo nuovo spazio (che descriveremo in seguito visto che non è ancora completamente attivo) per accompagnare gli utenti alla navigazione sul nostro sito.
    E' possibile che per molti di voi i nostri contenuti siano diventati non solo una fonte di informazione ma anche una lettura non troppo impegnativa nei momenti di svago.
    Per questo pensiamo che possa farvi piacere capire qualcosa di più su questa realtà ormai conosciuta da tantissimi professionisti.
    Il sito nasce nel dicembre 2008 su iniziativa di uno di noi con l'intento di creare uno spazio web dedicato alla risonanza magnetica e tutti i suoi aspetti, sia dal punto di vista del professionista che del Paziente. L'idea infatti non è solo quella di poter raccogliere tutte le informazioni utili all'operato dei Tecnici di Radiologia che lavorano su queste apparecchiature, ma anche di creare o rivedere degli articoli interessati per il Radiologo che deve refertare, annunciare nuovi prodotti riguardanti la risonanza magnetica, e ancora aiutare i pazienti ad affrontare nel migliore dei modi questo esame non sempre facile.
    Poco dopo l'apertura il sito trova subito il favore di alcuni colleghi che decidono di unirsi al Team di lavoro. Poi, considerato che il fondatore era anche un lavoratore indipendente, è stata presa una decisione fondamentale: affidare tutta la gestione del sito ad una associazione onlus (IDEA RM) che permette di dare la massima trasparenza a tutti i movimenti economici della gestione del sito stesso.
    L'attività del team è cresciuta esponenzialmente anche grazie a nuovi prezioni acquisti, e le visite sono sempre più numerose. Le caratteristiche tecniche dei vari software hanno poi richiesto dei successivi cambiamenti ed aggiornamenti, permettendo di arrivare alla situazione attuale, che è stabile e performante e garantisce un esperienza di navigazione piacevole.
    Nei prossimi inserimenti cercheremo di analizzare la struttura e l'uso pratico delle varie sezioni del nostro sito, considerando che eventuali futuri aggiornamenti del software probilmente porteranno a lievi differenze su ciò che verrà scritto e sulla realtà futura.
    Per ora vi auguriamo una buona navigazione.

  12. AndForn
    Oggi vorrei aiutarvi a capire meglio la struttura di tutto il nostro sito web. Purtroppo non è sempre molto semplice categorizzare così tanti contenuti, e non sempre la linearità assicura una navigazione agevole: sicuramente è più semplice ma non consente di suddividere al meglio i contenuti e soprattutto non permette di usare tutte le potenzialità dei software.
    Iniziamo quindi dicendo che il sito è diviso in 2 grossi ambienti completamente separati: il sito web http://www.rm-online.it e la community http://www.rm-online.it/forums
    Non utilizzeremo immmagini perchè con il passare dei mesi l'aspetto delle nostre pagine web potrebbe variare e ci sarebbe solo il rischio di confondere maggiormente le idee.
    Il sito web è una sorta di contenitore di contenuti, tutto focalizzato sulla risonanza magnetica e nessuna altra specialità, strutturato in modo unidirezionale, nel senso che solo lo staff può inserire i contenuti e tutti gli utenti possono consultarli e leggerli liberamente senza necessità di registrazione. Tutti però possono proporre dei contunuti da inserire sul sito, sarà sufficiente scrivere a info [chiocciola] rm-online.it oppure utilizzare gli spazi sulla community che descriveremo in seguito. Sempre sul sito potrete quindi usare il menù a tendina per selezionare le varie sezioni e categorie, in modo da andare a consultare i capitoli che più vi interessano, sempre ricordiamo solo riguardanti la risonanza magnetica. Sono presenti le categorie di fisica, tecnica, immagini, sequenze, protocolli, casi clinici, presentazioni e molte altre minori che in qualche modo riguardano sempre la RM (cercate bene ci sono anche dei giochini, vignette e molte altre cose simpatiche).
    La community invece utilizza un software che garantisce la miglior esperienza possibile di interazione tra utenti e condivisione dei contenuti. Sicuramente la struttura è molto più complessa di quella del sito web, perchè le funzionalità utilizzabili sono infinitamente maggiori.
    Bisogna premettere che per poter usufrire di tutte le funzioni della community è necessario essere registrati, ma soprattutto effettuare la connessione (login) in modo che il software riconosca la presenza di ciascun utente).
    Innanzitutto gli utenti possono consultare le varie sezioni del forum (che sono divise in categorie: radiologia generale, varie, risonanza magnetica, tomografia computerizzata) all'interno delle quali sono presenti una lista di discussioni a tema. Le discussioni sono semplicemente una lista di messaggi, inviate dai vari utenti, visualizzate in ordine cronologico: tutti gli utenti possono inviare una semplice risposta oppure rispondere direttamente ad un messaggio anche se non è l'ultimo (usando la funzione di citazione).
    Nella community ciascun utente ha un proprio profilo visualizzabile dagli altri utenti, che contiene una fotografia il nickname e altri dati non riservati.
    E' poi presente una Gallery che permette a tutti gli utenti di inserire una o più immagini organizzate ad alcum, molto utile per condividere casi clinici o immagini di sequenze RM TC ecc....
    Altro pezzo forte della community è il calendario, che permette a tutti gli utenti di segnalare degli eventi o dei corsi di aggiornamento in arrivo.
    Sono poi presenti molte altre sezioni, come il download, rm labs, i blogs (dove leggete questo messaggio), i tutoria, i database qualità RM ed esposizione RX e molti altri progetti che stiamo sviluppando piano piano, ma ve lo descriveremo in seguito.
    Per ora possiamo dire che come infarinatura sulla struttura è più che sufficiente, rimaniamo a vostra disposizione per eventuali chiarimenti
  13. AndForn
    Mi ricordo ancora che ero appoggiato ad una di quelle vecchie sviluppatrici, in una mattina che ci avevano portato in radiologia. Così giovani, così inesperti. Vedevamo i nostri futuri colleghi come delle entità curiose, a tratti divertenti, con quelle cassette rosse ad entrare ed uscire da delle stanzette buie, urlando chissà quale cantilena verso un vetro opaco.
    Eravamo studenti, eppure non avevamo ancora iniziato a studiare, perchè non sapevamo ancora bene di che cosa ci saremo veramente occupati nel nostro futuro. Raggi X? Un entità astratta..... Ma quello era il lavoro che avevamo scelto, ed un giorno o l'altro l'avremo dovuto assimilare. I tempi però non erano ancora maturi, ma eravamo completamente dispersi come dei pulcini senza la chioccia.
    E in questo ambiente così famigliare una bella mattina arrivano 2 signori (non in giacca e cravatta ma con dei giacconi marroni) e iniziano a raccontarci tutta una serie di cose a cui non presto assolutamente attenzione. Ero infatti talmente curioso di sbirciare nelle diagnostiche che mi sono perso il discorso. Ma gli altri pulcini avevano sentito tutto e mi hanno fatto quandi un breve risssunto su ciò che era stato esposto.
    In sostanza i due signori ci erano venuti a dire che "il nostro corso non averebbe anche dovuto partire, e che a causa del sovrannumero di TSRM non avremo possibilità di trovare lavoro". Hehehe hihihi huhuhu , ma chi sono questi? ma che vogliono? Lasciateci studiare poi vedremo eccetera...... ecco i nostri commenti, ma stiamo parlando di ragazzi di 20 anni.....
    Poi sono passati due anni e mezzo e finalmente siamo arrivati in dirittura d'arrivo, e io avevo già trovato lavoro senza neanche essere ancora laureato. Veramente ne avevo già trovati 3 di posti di lavoro, dovevo solo scegliere quello che preferivo.
    Dopo sei mesi di lavoro nel privato, faccio un concorso in Piemonte e passo subito come terzo. Poi ancora molte altre occazioni lavorative, .
    I tutti i vari periodi mi è capitato di ripensare a quella coppia di strani individui che mi sono venuti a dire che non avrei mai trovato lavoro, e devo dire che più di una volta mi è scappato un sorriso.
    Ad oggi però purtroppo i tempi sono cambiati, e di molto, non tanto per chi lavora negli ospedali e ha un posto a tempo indeterminato, ma per chi lavora nel privato o non ha ancora un impiego.
    Inutile iniziare con la solita polemica per trovare qualcuno a cui dare la colpa, la crisi c'è in quasi tutti i settori, quindi noi non siamo una categoria più sfortunata, ma a questo punto devo proprio dirlo...... alla fine avevano ragione i sindacalisti.......
  14. AndForn
    Lo studio dei menischi in risonanza magnetica è uno dei primi step che un tecnico di radiologia deve affrontare prima di poter dire "io faccio anche la risonanza magnetica".
    In effetti valutare le lesioni meniscali, soprattutto con le macchine ad alto campo, non è un impresa ardua e può essere alla portata anche dei più inesperti.
    Ma non tutte le lesioni sono così evidenti, ed in alcuni casi è necessario andare a rilevare delle piccole alterazioni. Il primo consiglio è innanzitutto quello di utilizzare le sequenze più indicate, tenendo in considerazione che alcune potrebbero sovra o sottostimare le lesioni.
    Sulle macchine ad alto campo io consiglio di utilizzare le sequenze TSE T1 o ancor meglio le DP (eventualmente con saturazione spettrale del grasso).
    Anche utili le GRE, in T2* o in T1, eventualmente anche con soppressione spettrale del grasso. Poco indicate le TSE T2 soprattutto con tempi di eco lunghi, perchè sottostimano le piccole alterazioni.
    DP Spir

    TSE T1

    FFE T1 Spir

    Ma quello che volevo mettere in evidenza è che spesso nella visualizzazionione dei menischi è necessario utilizzare finestre molto più luminose e lievemente più contrastate, anche se si perdono completamente le informazioni sugli altri tessuti.
    Ovviamente sulle immagini postate poco sopra la finestra schiarita non aggiunge informazioni

    ma il altri casi l'utilità è sicuramente maggiore.

  15. AndForn
    Il rachide, soprattutto la zona dorso lombare, è una delle zone dello scheletro in cui viene rilevato il maggior numero di alterazioni ossee, sia per il fatto che è una zona studiata con frequenza elevata sia perchè è sede comune di lesioni secondarie ma anche soggetta a danni traumatici o alterazioni artrosiche.
    L'incidenza di neoformazioni di tipo benigno o maligno primario è comunque da non sottovalutare nel caso in cui ci si trovi davanti ad un area di alterato segnale.
    Vorrei cercare di dare qualche piccolo riferimento a chi non ha l'abitudine di valutare le immagini RM di questi settori, premettendo però che i concetti espressi sono solo delle indicazioni di massima e che sulle lesioni ossee possono esistere una serie di fattori variabili che non permettono di arrivare sempre ad una diagnosi certa.
    Innanzitutto è sempre da considerare la storia clinica del paziente: ha avuto dei traumi? ha avuto delle patologie tumorali negli ultimi anni? ma deve anche essere valutato il livello del dolore perchè alcune patologie creano forti dolori, soprattutto durante i movimenti.
    La maggior parte delle valutazioni RM viene eseguita tramite ponderazioni T1, T2 e STIR, la mia descrizione descrizione sarà quindi basata solo su queste tre sequenze.
    Le patologie che vengono prese in considerazione sono le 3 più comuni:
    - gli esiti traumatici
    - le metastasi
    - gli angiomi ossei
    Ciascuna ha delle caratteristiche morfologiche e di segnale specifiche che però si sovrappongono parzialmentee creando casi dubbi.
    Prima di descrivere le alterazioni patologiche è necessario fare un riassunto sull'aspetto classico dell'osso del soggetto adulto. La corticale ossea presenta segnale vuoto in tutte le sequenze. L'sso spongioso contiene in prevalenza tessuto spongioso (la cui quantità in genere aumenta con l'età), presenta quindi segnale lievemente iperintenso in T1, lievemente iperintenso in T2 e ipointenso in STIR. Più è avanzata l'evoluzione grassosa più aumenta l'intensità delle prime 2 sequenze. Alcune patologie di tipo sistemico possono riattivare il midollo osseo rosso, ribaltando la sitazione del segnale in ipointenso T1, iso-iperintenso T2, e iperintenso in STIR, mentre le radiazioni ionizzanti ad alte dosi possono creare una sostituzione completa del midollo osseo con tessuto grassoso con risultato altamente iperintenso in T1, altamente iperintenso in T2 e marcatamente ipointenso in STIR.
    Gli esiti traumatici si presentano perlopiù come alterazioni a livello di tutto il corpo vertebrale o delle sole limitanti somatiche, con prevalenza quella superiore. Solitamente hanno aspetto irregolare, ma non non presentano margini sfumati. Generalmente non sono lesioni di tipo ovalare, ma hanno piuttosto aspetto piatto esteso a tutta la superficie oppure anche degli spigoli netti. La corticale può presentare dei difetti, ma non risulta sostituita da tessuto patologico. Come localizzazione sono prevalentemente a livello dei corpi vertebrali, ma si posson riscontrare lesioni anche a livello delle apofisi spinose e dei processi trasversi: nei giovani poi sono comuni le fratture dei peduncoli con eventuale listesi associata.
    Da un punto di vista del segnale le lesioni traumatiche presentano le caratteristiche generiche di un alterazione edematosa, quindi in fase acuta presentano segnale Iperintenso in STIR, ipointenso misto iperintenso in T1 (a causa della possibile persistenza di midollo spongioso), e aspetto variabile in T2 da iper a ipo a seconda della quantità di tessuto osseo presente (se compresso infatti può abbassare il segnale T2).

    Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
    Le lesioni secondarie possono localizzarsi in qualsiasi parte della vertebra, anche se il corpo somatico presenta maggior frequenza anche considerato il maggior volume. Solitamente hanno un aspetto relativamente regolare, con forma a margini curvilinei e mai con spigoli netti, eventualmente ovalari/rotondeggianti. I limiti delle lesioni possono essere netti, ma spesso hanno un aspetto lievemente sfumato.
    Il segnale RM purtroppo è in relazione alla composizione delle metastasi, ma può essere categorizzato in due grossi gruppi:
    - metastasi osteolitiche, che sono le più frquenti, con Iperintensità STIR, iperintensità T2, ma soprattutto ipointensità T1.
    - metastasi osteoaddensanti, con ipointensità marcata in tutte le sequenze.
    La corticale può essere sovente sostituita da tessuto neoplastico, come i tessuti molli circostanti.

    Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
    Gli angiomi osseei hanno un alta frequenza a livello del corpo vertebrale, ma può capitare di riscontrali anche a livello dei massicci articolari e delle apofisi spinose.
    Hanno generalmente forma ovalare, o comunque con margini arrotondati o curvilinei, possono estendersi anche a più di metà o tutto il corpo somatico.
    Il segnale può essere variabile, ma spesso contengono una discreta quantità di grasso quindi appaiono iperintense in STIR, iperintense in T2 e iperintense in T1, ma sempre con aspetto interno disomogeneo in modo uniforme, tipo sale pepe. Alcuni però potrebbero non avere un importante componente grassosa e quindi il segnale diventerebbe simile ad una zona edematosa, quindi iperintenso in STIR e T2 e ipointenso in T1.

    Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
    Come vedete l'aspetto delle 3 lesioni può lasciare dei dubbi sulla diagnosi differenziale, soprattutto tra angiomi e metastasi, perchè le fratture hanno solitamente un aspetto veramente tipico. La somministrazione di mezzo di contrasto può aiutare ma non sempre è determinante perchè tutte presentano un enhancement.
    I casi più complicati sono quelli di lesione singola, perchè generalmente in caso di lesioni multiple almeno una di esse presenta una delle caratteristiche tipiche che ho descritto: se la lesione è unica ed ha un aspetto dubbio allora forse l'unica soluzione è quella di estendere lo studio osseo anche al resto del rachide e al bacino (anche solo con una sequenza STIR e T1) per dimostrare o meno l'assenza di altre lesioni, e quindi rafforzare una o l'altra diagnosi.
    Alcuni casi in immagini:
    in queste prime immagini potete notare delle aree di alterato segnale a livello della limitante somatica inferiore di L2 e a livello della limitante somatica superiore di L4. E' anche presente una degenerazione grassosa del midollo osseo della vertebra L5 e del sacro come esito da radioterapia per K all'ovaio molti anni prima.

    in queste invece una frattura singola

    In questi due casi invece degli angiomi, di tipo ovalare a livello di due vertebre lombari

    e a livello di una vertebra dorsale

    e infine molte lesioni secondarie, sia a livello dei corpi vertebrali che dei massicci posteriori

  16. AndForn
    In questo scritto cercheremo di introdurre in modo sintetico il sistema BI-RADS di classificazione delle lesioni mammarie riscontrate negli esami RM con contrasto.
    Una documentazione completa è disponibile nella pagina del American College of Radiology alle seguenti pagine:
    Breast Imaging Reporting and Data System Atlas
    Lo scopo principale di questa classificazione è quello di riuscire a definire una serie di criteri ben definiti che possano omogeneizzare e standardizzare il lessico e le valutazioni delle caratteristiche delle immagini tra i vari centri diagnostici, considerando che già di per se la tecnica di esame lascia spazio a personalizzazioni e differenze nell'esecuzione tecnica.
    I principali punti su cui si focalizza questo sistema sono la morfologia di una lesione, quindi parliamo di forma e di margini, e il tipo di enhancement, che può avere differenti caratteristiche. Le basi di questa classificazioni presero vita nel lontano 1998, e la prima edizione ufficiale dell'ACR a cui facciamo riferimento risale al 2003.
    Iniziamo quindi con alcuni concetti di base che vengono chiariti nella seconda parte del documento:
    - quando si parla di "irregolarità" di una lesione deve sempre essere specificato se l'irregolarità è nella forma o nei margini o in entrambe
    - quando si parla di una "massa" questa deve necessariamente avere dei margini distinguibili dai tessuti circostanti, ed è differente da quello che potrebbe essere definito come un enhancement locale che in effetti non dovrebbe rappresentare obbligatoriamente una zona patologica.
    - definiti poi alcuni termini "foci" (piccole aree puntiformi), "focus" (singola area di piccole dimensioni <5mm) , e "focal area" (quindi sempre singola ma >5mm ma comunque minore delle dimensioni tipiche di una "massa" quindi <25% di un quadrante)
    - ancora "lineare" che segue una linea ma non un dotto, "duttale" quindi di un dotto, "segmentario" di parte di un dotto
    Tra le caratteristiche che devono essere descritte elenchiamo quindi:
    FORMA: Rotonda, ovale, lobulare o irregolare
    MARGINI: Netti, irregolari, speculati
    ENHANCEMENT (se è in relazione ad una massa): Omogeneo, disomogeneo, periferico, con setti interni, enhancement centrale.
    ENHANCEMENT (se NON è in relazione ad una massa): area focale (meno del 25% di un quadrante), lineare, duttale, segmentario, regionale, multiplo, diffuso.
    TIPO di ENHANCEMENT (se NON è in relazione ad una massa): Omogeneo, disomogeneo, puntinato, a chiazze, reticolare.
    SIMMETRIA: simmetrico o asimmetrico.
    ALTRE CARATTERISTICHE: retrazione del capezzolo, invasione del capezzolo, segno duttale pre contrasto, ispessimento della cute, invasione della cute, edema, linfoadenopatie, invasione del muscolo pettorale, invasione della gabbia toracica, ematoma, segnale vuoto, cisti.
    CARATTERISTICHE DELLA CURVA: enhancement iniziale, fase media tardiva.
    Vengono qundi definite delle categorie che il radiologo pò utilizzare nel referto per inquadrare il risultato dell'indagine.
    Categoria 0: esame non sufficiente, necessaria ripetizione o altra indagine.
    Categoria 1: esame negativo, non lesioni riscontrate.
    Categoria 2: riscontrate lesioni benigne.
    Categoria 3: riscontrate lesioni probabilmente benigne. Necessari controlli a breve termine.
    Categoria 4: sospetto di lesioni maligne
    Categoria 5: alta probabilità di lesione magligna
    Categoria 6: lesione maligna sicura
  17. AndForn
    Spesso si sente parlare di spessore di strato, distanza tra gli strati, intervallo di ricostruzione, interspazio tra gli strati, spessore delle ricostruzioni eccetera, e spesso si confondono quelli che sono i concetti in TC con quelli della RM.
    Cerchiamo di fare il punto su quelli che sono le regole di base in relazione agli strati e quelle che sono le differenti possibilità in risonanza magnetica. Per la TC li tratteremo in un inserimento futuro.
    Innanzitutto vediamo quali sono le caratteristiche delgli strati in acquisizione, iniziando dalle acquisizioni 2D.
    In questo tipo di acquisizione gli strati hanno uno spessore definito, tra i quali generalmente esiste uno "spazio" chiamato Gap, che con termine italianizzato possiamo definire interspazio tra gli strati.
    Utilizzare il termine distanza ta gli strati può creare confusione, perchè la distanza potrebbe essere tra la fine di uno strato e l'inizio di quello successivo, oppure la distanza tra il centro degli strati, anche se questa seconda interpretazione non viene mai utilizzata in acquisizione ma al massimo in fase di post processing.


    La regola in risonanza magnetica è che, se tutti gli strati vengono acquisiti nella stessa acquisizione, l'interspazio tra di essi deve essere di almeno il 10% dello spessore di strato, per evitare che il segnale di uno strato vada a perturbare quello degli strati adiacenti.
    Quindi ad esempio per uno spessore di strato di 5 mm si dovrà utilizzare un intervallo tra gli strati di almeno 0,5mm.
    Questo invece non è necessario se gli strati vengono acquisiti in almeno due differenti acquisizioni (non due differenti sequenze), in modo intercalato, quindi prima gli strati dispari e poi quelli pari. In questo caso se nella sequenza l'interspazio tra gli strati è uguale a 0, in pratica il vero interspazio tra gli strati della stessa acquisizione è pari al loro spessore, quindi decisamente abbondante e sufficiente per evitare l'effetto negativo di interazione.

    Nelle acquisizioni con tecnica 3D non esiste l'intersapzio tra gli strati, perchè sono sempre adiacenti.
    Alcune apparecchiature, per le sequenze 3D, offrono la possibilità di ricostruire gli strati ad una distanza uguale alla metà dello spessore dello strato stesso, quindi interpolando le informazioni dei pixel corrispondenti nei due strati, per generane di intermedi, in modo da "ammorbidire" in modo matematico il passaggio tra gli strati. Questa può essere sempre utilizzata, e non comporta svantaggi specifici per le immagini native, ma migliora la qualità delle ricostruzioni multiplanari, MIP o Volume Rendering.

    In questo esempio tre immagini acquisite appositamente con valori
    Spessore 1,4 reale senza ricostruzioni aggiuntive (Tempo 2 minuti)

    Spessore 2,8mm reale senza ricostruzioni aggiuntive (Tempo 1 minuto)

    Spessore 2,8mm reale con ricostruzioni ogni 1,4mm (Tempo 1 minuto)

    Come si può vedere mentre le immagini assiali native appaiono tutte con qualità simile, le ricostruzioni hanno un aspetto variabile, in particolare nella scansione a 2,8mm si nota un importante effetto scalino, che appare molto meno evidente nelle altre due acquisizioni. Tra le due sicuramente quella con lo strato nativo da 1,4 mm è la migliore, ma anche quella con strato nativo di 2,8mm e ricostruzioni ogni 1,4mm ha una discreta qualità e può essere considerata una valida soluzione per ottenere immagini ad elevato dettaglio in minor tempo.
  18. AndForn
    Discutendo di una problematica mi e' capitato di entrare in contatto con un infermiere molto gentile e disponibile che lavora in radiologia, ed ho pensato di chiedergli alcune cose da condividere anche con altri che non hanno abitudine a collaborare con questa figura professionale.
    D -Ti piace lavorare in radiologia? e perchè?



    R - Questa è una domanda difficile a cui rispondere, io provengo dall'area critica ho lavorato cone infermiere in medicina d'urgenza, in pronto soccorso, nel 118 ed in anestesia e rianimazione di sala operatoria... per una serie di motivi sono stato costretto a prendere servizio in radiologia, non è stata una mia scelta, per cui i primi tempi sono stati davvero duri: passare dalla piena o quasi piena autonomia decisionale, dal fare assistenza in tutti i modi al trovarsi ad incanulare vene in tc non è stato per nulla facile e spesso mi sono sentito "sotto usato". Poi con la calma ho iniziato ad apprezzare altri aspetti del mio lavoro che sono gli orari migliori, il fatto che non lavoro nei festivi, lavoro solo di mattina o di pomeriggio, un sabato si ed uno no, il fatto che il carico di lavoro è completamente diverso ed è molto più esiguo di quello che avevo in sala operatoria per esepio, ed ho iniziato comunque a trovare e vedere anche le soddisfazioni personali e professionali anche nel lavorare in radiologia: per mia abitudine mentre preparo un paziente ad un esame, ad esempio ad una tc, spiego tutto quello che sto per fare, spiego cos'è una tc, per quale motivo si usa un mezzo di contrasto e per quale motivo devo mettere l'ago in vena... terminate le spiegazioni chiedo sempre al paziente "sono stato chiaro? ha domande da farmi?" ed il riscontro è molto positivo, mi ricordo ad esempio una paziente che mi ha detto di aver girato parecchi ospedali, di aver parlato con svariati professori ecc ecc ecc ma di non aver mai trovato una persona che le desse una spiegazione così chiara e semplice, come ricordo un paziente che uscendo mi ha fatto mille complimenti per il mio modo di fare e di spiegare, mettendolo perfettamente a suo agio, io ho risposto che in realtà non ho fatto altro che fare il mio dovere e che comunque sia anche quando lavoravo in anestesia e rianimazione di sala operatoria non sono mai "saltato addosso" a nessun paziente, se non in casi di estrema emergenza, ma ho sempre trovato il tempo di spiegare tutto quello che facevo mentre lo stavo facendo... In un certo senso in radiologia ho molto più tempo per il lato umano della professione, anche se i pazienti li vedi il tempo di fare l'esame è importante che si sentano rassicurati e che gli si spieghi cosa si sta per fare. Altre soddisfazioni personali che ricordo è aver messo un ago da 18 gauge per esequire una angio tac ad una paziente con vene impossibili, la quale terminato l'esame mi ha detto che in tanti anni io sono il primo che riesce a metterle una vena al primo colpo... Altre motivazioni per cui ora come ora mi piace lavorare in radiologia sono i rapporti con il resto del personale coi i quali ci sono grossi rapporti di stima professionale ed anche di amicizia e si lavora comunque nella stragrande maggioranza dei casi in armonia. Capita a volte di iniziare rapporti di "amicizia" anche con alcune tipologie di pazienti, ad esempio tutti quelli che per loro patologia sono costretti a fare controlli molto frequenti, alla fine ci si conosce e magri terminato l'esame si va (se c'è tempo) a bere un caffè assieme... uno dei contro della radiologia è che ti rendi conto di quante patologie tumorali esistano, che queste non abbiano limiti di età e non guardino in faccia nessuno e purtroppo ti capita anche di vedere sul giornale la faccia di un paziente che ormai conoscevi benissimo... ma anche questo fa parte di quello che è il vissuto di chi ha scelto una professione sanitaria per cui va accettato.
    D - Cosa pensi rappresenti ad oggi la diagnostica per immagini nella gestione del malato, soprattutto per quello che riguarda l'efficacia decisionale del medico curante? I punti piu' deboli?



    R - La diagnostica per immagini è un punto davvero importante nel processo diagnostico il problema però che spesso è abusata: quando non esistevano tanti esami i medici erano più clinici e si sapevano basare sull'esame obbiettivo del paziente, conoscevano la semiotica.... questi aspetti si stanno perdendo e sempre di più purtroppo al buon senso prevale la medicina del "pariamoci il culo" per cui molto spesso vengono richiesti esami inutili per proteggersi da un punto di vista medico legale.



    D - Quali sono i maggiori pregi e difetti delle altre figure professionali con cui ti interfacci nel reparto di radiologia?



    R - Questa è una domanda molto difficile a cui rispondere per semplicità riassumerò le figure professionali in tre categorie, che sono le principali, i TSRM, i medici radiologi, e gli infermieri: i pregi dei tecnici che sono davvero preparati in quello che fanno, e molto spesso sanno lavorare in autonomia, i radiologi sono molto bravi come diagnosti, il difetto sia dei tecnici che dei radiologi che spesso non hanno una visione olistica del paziente, a volte sono preparatissimi da un punto di vista professionale ma non sempre da un punto di vista relazionale ed altro difetto gran parte di loro non saprebbe gestirere la vera emergenza quale un arresto cardiaco ad esempio. Per quanto riguarda gli infermieri come pregio c'è maggiore preparazione da un punto di vista umano relazionale ma molto spesso non si conosce approfonditamente gli aspetti tecnici dei singoli esami.



    D - Se fossi un tecnico o un radiologo, in quale diagnostica ti piacerebbe operare?



    R - Nella radiologia dove lavoro io non ci sono tecnici o radiologi che lavorano in singole diagnostiche o che si occupino di una singola cosa ma essendo una radiologia piccola tutti fanno un po' di tutto, chiaramente c'è chi si occupa di alcuni aspetti e chi di altri in via preferenziale, ma per quanto riguarda gli aspetti meno "specialistici" della radiologia tutti sanno fare e fanno tutto. Per cui tutti lavorano in radiologia tradizionale, tutti lavorano in tc, tutti lavorano in ecografia, quasi tutto lavorano in risonanza articolare ed alcuni lavorano in rm sull'unità mobile (ma non i tsrm, il tsrm dell'unità mobile di rm è un libero professionista fornito assieme all'unità mobile stessa)... Se fossi un radiologo od un tecnico mi piacerebbe fare e saper fare un po' di tutto, ma odio la senologia ;-)



    D - Tu sai leggere le immagini?



    R - Sulla lettura delle immagini rispondo che dipende da che immagini, certamente ne sono affascinato e lo trovo un mondo stupendo, ma non essendo il mio specifico professionale (e non avendo a causa di quella che era la mia insegnate una grossa preparazione in anatomia) a volte è molto difficile capire cosa sto vedendo.... ma tutte le volte che ho dei dubbi ho imparato a chiedere, comunque per la radiologia tradizionale me la cavicchio, per le immagini in tc sto cercando di imparare, per le immagini eco sono al buio quasi totale, per le rm sono molto affascinati ma ho poca esperienza in merito.



    D - Esistono dei gruppi o associazioni di infermieri che lavorano in radiologia?



    R - Questo sinceramente non lo so.



    D - Cosa miglioreresti dal lato organizzativo e amministrativo il percorso del paziente nelle nostre metodiche?



    R - Siccome molto spesso il paziente non è a conoscenza dell'esame che sta per fare, e siccome trovo barbarico far firmare un consenso informato su un lettino tc io migliorerei questo aspetto dedicando un medico a turno con un apposito sportello dove dare spiegazioni, indicazioni cliniche, eventualmente filtare le richieste e far firmare il consenso informato.



    D -Ti occupi in modo autonomo e completo degli iniettori o e' un compito di altri?



    R - Dipende dall'inietore: noi ne abbiamo due uno ad uso in tc di cui mi occupo in modo completamente autonomo ed uno vecchio in uso in angiografia (sia in radiologia che in sala operatoria) che so perfettamente caricare e preparare ma non ho mai imparato come si imposta per dose, flusso, velocità ecc ecc.
    D - Che impressioni pensi abbiano i pazienti dal nostro lavoro?



    R - L'impressione del paziente può variare di molto, e dipende da molti fattori, uno dei fattori determinanti ad esempio è l'ansia che rende il paziente molto più insofferente, a cui si aggiunge la paura di "trovare qualcosa" essendo la nostra realtà una realtà che eseque sia esami in elezione che esami d'urgenza ed avendo gli esami urgenti un'altra via d'accesso spesso capita che i pazienti si lamentino che il loro appuntamento non sia stato rispettato e non è sempre facile fargli capire che ci sono anche gli esami urgenti... nonostante questi limiti in generale sono pochissimi i pazienti che si lamentano e solitamente con una spiegazione appropriata tutto si risolve.


    Chiudo l'inserimento ringraziando Guerrino per la disponibilita', sicuramente posso dire che per me la lettura e' stata molto intetessante
  19. AndForn
    L'angiomiolipoma renale è una delle lesioni benigne più frequenti a livello renale, quasi sempre monolaterale, con compenente mista vascolare muscolare e grassosa. Le dimensioni possono essere variabili, anche molto voluminose, con localizzazione intrarenale o esofitica.
    L'aspetto RM è quasi sempre di tipo misto, con prevalenza di una o due delle componenti che lo compongono. Quindi con chematizzazione di questo tipo:
    - PARTE ADIPOSA: iper T1, ipo T1 fat sat, iper T2, iper T2 fat sat
    - PARTE VASCOLARE: variabile t2 e t1 senza contrasto in relazione al flusso e al calibro delle strutture, enhancement dopo mdc
    - PARTE TISSUTALE MUSCOLARE: iso T1, ipo T2
    Le immagini sono da sinistra a destra (T1, T1 fat sat, T1 fat sat con contrasto, T2, T2 fat sat) mala pesatura è anche scritta nel nome dell'immagine

    L'indagine più indicata resta comunque la TC senza e con mezzo di contrasto perchè permette di ottenere un dettaglio anatomico più elevato nei tre piani ma anche di rilevare eventuali calcificazioni, che possono orientare verso la diagnosi differenziale con il Carcinoma a cellule renali.
    Altre diagnosi differenziali con metastasi, linfoma, liposarcoma e e l'oncocitoma renale.
    Da segnalare che alcuni pazienti con angiomiolipoma renale possono essere affetti da sclerosi tuberosa.

  20. AndForn
    In un articolo su auntminnie.com è stata segnalata una nuova scala di gradazione delle stenosi del canale cervicale, sulla base di studi RM eseguiti in Sagittale TSE T2.
    Quella più diffusa fino ad ora è la scala di Claus Muhle che indica come stenosi grado 0 nessun restringimento del canale, grado 1 obliterazione parziale dello spazio subaracnoideo anteriore o posteriore, grado 2 obliterazione completa dello spazio subaracnoideo anteriore o posteriore, grado 3 copressiore e/o deformazione del profilo midollare. (cliccare sulle immagini sottostanti per visualizzarle ingrandite)

    La nuova gradazione proposta da un equipe coreana del Dr. Kang prevede queste suddivisioni: Grado 0 nessuna stenosi, grado 1 obliterazione degli spazi subaracnoidei di più del 50%, grado 2 deformazione del profilo midollare, grade 3 con alterazioni del segnale midollare.

    Apparentemente la nuova gradazione dovrebbe tenere più conto dei segni clinici del paziente, soprattutto per quello che riguarda i gradi 2 e 3, che sono specifici di conflitto midollare.
  21. AndForn
    Gli esami TC eseguiti con le apparecchiature di ultima generazione sono molto dettagliati e diagnostici ma hanno il difetto di produrre un numero incredibili di immagini. L'operatore quindi solitamente esegue una serie di ricostruzioni multiplanari in modo da fornire al Medico Radiologo anche delle serie con un numero minore di immagini ma più panoramiche e meno complesse da visualizzare con i software a disposizione per l'interpretazione.
    In particolare nello studio dell'addome e del torace è abbastanza diffusa l'abitudine di ricostruire strati coronali e assiali, perchè sono quelli che offrono la miglior panoramicità per la maggiorparte dei quesiti clinici. A questo proposito voglio attirare la vostra attenzione sul fatto che le ricostruzioni sagittali non sono superflue, anzi, sono molto importanti per la valutazione di eventuali reperti occasionali a livello del rachide e per la miglior valutazione delle strutture vascolari principali centrali, aorta tripode celiaco e mesenteriche.
    Fondamentale a mio parere utilizzare delle finestre ossee se l'esame è stato eseguito solo senza mezzo di contrasto, oppure delle finestre intermedie se l'esame è stato eseguito con iniezione.
    Ecco alcuni esempi.

    Come dicevo a livello del rachide possono essere rilevate tutta una serie di alterazioni, ma le più importanti dal punto di vista clinico sono sicuramente le eventuali localizzazioni secondarie: in questo caso erano state descritte alcune lesioni osteoaddensanti, ma probabilmente a causa dellla mancanza di MPR sagittali, non è stata descritta la lesione osteolitica che invade anche il muro posteriore e che potrebbe presto dare dei segni clinici significativi.

    Quindi consiglio sempre di eseguire sempre una ricostruzione MPR sagittale anche negli esami TC body.
  22. AndForn
    All'interno della mole di esami che vengono effettuati nei reparti TC per le indagini ADDOMINALI, esistono anche una buona percentuale di casi in cui l'esame viene richiesto per motivi generici o comunque aspecifici, senza che vi sia una vera indicazione per un organo in particolare. Queste situazioni non sono semplici da gestire perchè è necessario da una parte eseguire un esame più completo e diagnostico possibile, e dall'altra cercare di utilizzare la minor dose necessaria.
    Nell'addome le informazioni dinamiche sono estremamente importanti sia per valutare la morfologia normale di un organo sia per poter rilevare la presenza di un eventuale lesione o zona patologica, in particolare per lo studio del fegato ma anche dei reni: questo però significa che per ottenere tutte le informazioni disponibili è necessario eseguire 4 differenti fasi di scansione, pre-contrasto, arteriosa, portale, e venosa tardiva. 4 differenti scansioni portano ad un importante aumento della dose erogata, ed è quindi abitudine cercare un buon compromesso tra dettaglio anatomico (anche nel senso dello spessore), segnale rumore, contrasto dell'immagine, dose e numero di fasi.
    I primi 3 fattori influiscono direttamente sulla dose ma non sono attualmente il nostro punto di interesse perchè vorremo concentrarci sul numero di fasi da eseguire in esami addominali chiamiamoli "generici".
    Esistono 3 principali strategie per diminuire il numero di fasi:
    A- non eseguire la fase pre contrasto
    B- non eseguire la fase arteriosa
    C- non eseguire la fase tardiva
    Queste strategie a volte possono anche essere scelte simultaneamente, in modo da ridurre a 2 o addirittura a 1 le fasi veramente effettuate. La scelta della strategia da utilizzare è a completa discrezione del Medico Radiologo che compie le sue scelte sia in base alle indicazioni date dalla letteratura, dall'esperienza e necessità personale ma soprattutto dal caso clinico specifico anche in rapporto alle caratteristiche del paziente (paziente giovane, paziente a rischio per determinate malattie, ecc....).
    Addirittura qualcuno sceglie di "fondere" le fasi tardiva e portale eseguendo una solo acquisizione a 60 secondi dall'inizio dell'iniezione del bolo, ma solo dopo aver somministrato già il 30-40% della quantità totale di mdc 5 minuti prima: ma in questo modo si potrà ottenere veramente solo una fase di equibrio con la fase escretoria dei reni.
    La tecnica che più utilizziamo nel nostro servizio è quella di NON eseguire la fase arteriosa nel protocollo standard per TC addome aspecifico, ma eseguirla solo nei casi di sospetta patologia a livello del fegato o dei reni. Un metodo che utilizziamo per controllare con la massima sensibilità il parenchima epatico prima di decidere come procedere, è di visionare le immagini pre-contrasto con una finestra molto stretta rispetto a quella utilizzata normalmente per visualizzare le immagini dopo contrasto in fase portale in cui è anche importante avere la buona visualizzazione del tessuto adiposo.
    Per una TC addominale dopo contrasto: W 350, L 45

    Utilizzando la stessa finestra pre contrasto, la lesione non è molto visibile:

    Ed ecco l'immagine con finestra stretta per il fegato: W 120, L55

    Ecco una comparativa con due finestre dove si può vedere la differenza di visualizzazione.

    Utilizzando quindi questo tipo di visualizzazione è possibile valutare se esistono lesioni sospette la scansione arteriosa è necessaria alla diagnosi per quel determinato caso.

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