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  1. Da circa un decennio ormai sono discponibili sulla maggior parte delle apparecchiature RM delle sequenze che permettono di monitorare in tempo reale l'arrivo del bolo di contrasto per poter poi fare partire la sequenza successiva al momento voluto. Prima dello sviluppo di questa tecnica viniva utilizzato il test bolo. La caratteristica principale di questa tecnica è l'elevata frequenza temporale dei frame acquisiti; si tratta infatti di una sequenza ponderata in T1, molto veloce, che produce un immagine (viene programmato un solo strato), con frequenza solitamente intorno al secondo. Le immagini prodotte vengono visualizzate a monitor in tempo reale, e l'operatore ha la possibilità di verificare la variazione progressiva del segnale ad ogni istante. Alcune macchine, dopo aver acquisito le prime 3-4 immagini, eseguono contemporaneamente una sottrazione di immagine, in modo da visualizzare sempre il tempo reale, ma solo la varriazione in termini di contrasto e non l'insieme dei tessuti stazionari. Questa è comunque un opzione non indispensabile per la buona riuscita della procedura, anche se aiuta ad evitare problemi legati a spostamento del paziente. Nell'insieme è ovviamente una tecnica che permette di decidere il momento specifico in cui lanciare la sequenza successiva, e prececisamente esistono due metodi differenti abbinati_ A- lo start manuale: cioè quando l'operatore determina il momento adeguato preme su un pulsante e viene mandata in esecuzione la sequenza successiva. B- il tracking automatico: che avviene grazie all'utilizzo di una ROI posizionata sulla struttura vascolare che stiamo monitorando e , dopo aver preventivamente impostato una soglia limite, verrà rilevato l'aumento di segnale che porterà dallo start automatico della sequenza successiva. Le differenze tra queste due tecniche sono abbastanza evidenti, la prima è completamente dipendente dall'operatore che quindi potrebbe interpretare in modo non costante e corretto le immagini visualizzate , ma è meno soggetta ad errori dovuti ad artefatti che possono comparire sull'immagine. La seconda ha caratteristiche inverse, prevalentemente legate alla stabilità e alla riproducibilità delle tempistiche. Una complicazione che si è però presentata all'uso di questa tecnica è che nel momento in cui viene eseguita la sequenza di acquisizione successiva, che è la sequenza di interesse, ormai il picco di mdc è già arrivato, e quindi avremo pochissimi secondi per acquisire i dati voluti. Purtroppo però il riempimento dello spazio k, prevede nella prima parte della sequenza le informazioni relative alla risoluzione, nella parte centrale le informazioni relative al contrasto, e in quella finale ancora quelle di risoluzione, è quindi evidente che nel momento in cui viene acquisita la parte centrale di informazioni di contrasto ormai il nostro picco di enhancement sarà ormai svanito. Per risolvere questo problema sono state sviluppate delle tecniche di riempimento dello spazio k chiamate generalmente "ellittiche" o "centrifughe" che iniziano a riempire il centro del k-spazio per poi nella seconda e nell'ultima parte della sequenza acquisire i dati relativi alla risoluzione spaziale. Le tecniche di temporizzazione vengono chiamate in modo differente dalle diverse case costruttrici: - Care-Bolus (Siemens) - Smart Prep o Fluoro Trigger (GE) - Bolus Track (Philips) - Flute (Hitachi) - Visual Prep (Toshiba)
  2. Il ginocchio costituisce uno degli esami RM più praticati a livello planetario, sia per l'alta frequenza di patologie che lo colpiscono sia per il numero di apparecchiature che possono esaminarlo. L'esame RM del ginocchio è un indagine relativamente semplice, sia dal punto di vista dell'esecuzione pratica che per quel che riguarda il posizionamento dei piani e la scelta delle sequenze. Sempre grazie alla frequenza elevata con cui viene eseguito, l'operatore può acquisire una notevole esperienza sulle differenti situazioni cliniche e sulle eventuali alterazioni che si mostreranno a livello delle immagini. Prima di iniziare l'esame del ginocchio è fondamentale esaminare la storia clinica del paziente e raccogliere una serie di informazioni importanti come: 1. Interventi chirurgici al ginocchio o a parti anatomiche limitrofe? 2. Traumi? 3. Distorsioni? 4. Qual‘e’ il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame? 5. Il ginocchio cede? 6. Il ginocchio è bloccato? 7. Qual'è la zona dolorosa del ginocchio? Per L'inquadramento del paziente e la scelta delle sequenze da eseguire è anche possibile considerare quindi in che ambito considerare quello specifico caso clinico. Se in contesto traumatico, cronico o in altri contesti differenti - Dolore anteriore - Dolore latero posteriore - Dolore mediale - Lassità o instabilità - Limitazione funzionale - Dolori in punti specifici in sportivi di alto livello - Dolore anteriore da lavori specifici (lunghe permanenze in ginocchio) - Dolore post-operatorio - Patologia infettiva - Patologia tumorale - Sinoviti La preparazione del paziente, per l'esame del ginocchio, comprende la rimozione di tutti gli indumenti ad esclusione di quelli intimi e l'utilizzo di un camice monouso. La presenza di un gesso non pregiudica l'esecuzione dell'esame, ma in questi casi è necessario che all'interno del materiale utilizzato non siano presenti corpi metallici. Attenzione alle fasciature di contenzione e ai tutori: questi oggetti non devono mai essere portati nella sala magnete. Il posizionamento del ginocchio può variare per le diverse apparecchiature, ma generalmente la posizione del Paziente è supina in Head first. Il ginocchio deve essere lievemente flesso e lievemente extraruotato. La centratura avviene sempre al centro della zona da studiare (quasi sempre corrispondente al centro della bobina), quindi nel caso del ginocchio a livello dell'apice della rotula. Solitamente sono disponibili delle bobine dedicate allo studio di questa parte anatomica. Tra le difficoltà tecniche incontrate in questa indagine sono sicuramente da citare le difficoltà nell'introdurre la parte anatomica nella bobina quando questa è di grosse dimensioni o con gesso. Anche il ginocchio bloccato in flessione può non essere compatibile con la geometria della bobina. In questi casi è possibile optare per bobine flessibili generiche, che richiederanno però una procedura di immobilizzazione differente e protocolli adattati alla bobina stessa. Piani di scansione: Sagittale - In assiale perpendicolari ad una linea tangente al bordo posteriore dei condili femorali (la vediamo in arancione tratteggiato). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in anteroposteriore. - In coronale paralleli all’asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all’inf-interno). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in superoinferiore. - In sagittale il campo di vista deve essere posizionato in modo da avere una copertura sufficiente sia in senso superoinferiore che in senso anteroposteriore. In linea generale gli strati devono coprire tutti i segmenti ossei. Il numero di strati può variare tra i 20 e i 24 a seconda dello spessore utilizzato (3-4mm) e ovviamente dalle dimensioni del ginocchio. Negli strati laterali del pacchetto sagittale possiamo studiare al meglio: -Corno Ant Menisco Lat - Corno Post Menisco Lat - Cartilagini Femorali e Tibiali laterali - Terzo Sup Perone Nella zona centrale: - Porzioni Sup Inf e centrali della rotula - LCA - LCP - Tendine Quadricipite - Legamento Rotuleo - Tuberosità Tibiale - Arteria e Vena poplitea Nella zona mediale: - Corno Ant Menisco Mediale - Corno Post Menisco Mediale - Cartilagini Femorali e Tibiali mediale Le strutture anatomiche particolarmente artefattanti in questo piano sono i vasi poplitei, che creano artefatti ripetuti in senso anteroposteriore o superoinferiore in rapporto alla scelta della direzione di fase. Per annullare il più possibile il segnale di questi vasi è possibile posizionare due presaturazioni assiali, una in posizione superiore al pacchetto e l'altra in posizione inferiore La scelta della direzione della codifica di fase ricade generalmente sul senso supero inferiore, e con l'utilizzo di almeno una presaturazione superiore che diminuirà il segnale del flusso arterioso. La fase in anteroposteriore è meno utilizzata, anche se permette di utilizzare un phaseFOV più ristretto e velocizzare l'acquisizione. Phase-FOV: ha generalmente la stessa dimensione del FOV La dimensione del Pixel può essere agevolmente portata fino a 0,4mm(T1)-0,65mm(STIR) La dimensione del pixel nei piani successivi non verrà più citata visto che non è dipendente dal tipo di inclinazione con cui vengono effettuate le scansioni. Le scansioni coronali, in numero da 16 a 20 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del margine anteriore della rotula e l’ultimo a livello del margine posteriore dei condili femorali. Sul reperaggio assiale gli strati devono essere paralleli ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in RL . Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Sul reperaggio sagittale gli strati devono essere ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in SI . Nei piani coronali anteriori si studiano prevalentemente: - Porzioni superiore inferiore laterale e mediale della rotula - Quadricipite femorale Negli strati centrali: - Porz. mediali menischi - Cartilagini della porzione centrale dell'articolazione femoro-tibiale - LCA - LCP - Collaterale Mediale - Fascia lata E nella zona posteriore: - Arteria e vena poplitea - Gruppo muscolare popliteo - Terzo sup Perone Le strutture artefattanti nel piano coronale sono sempre i vasi poplitei, ma non creano troppi problemi alle strutture ossee perchè si trovano su piani più posteriori. Eventuali presaturazioni assiali, posizionate superiormente ed inferiormente al pacchetto, possono migliorare le immagini diminuendo gli artefatti. La direzione della fase in coronale può essere impostata sia in latrero laterale, che permette di ridurre il phase fov e recuperare tempo, ma ancor meglio in superoinferiore. La scelta è anche in relazione all'apparecchiatura utilizzata. Il FOV maggiormente utilizzato in coronale è di : 140-160mm Per il Phase-FOV se questo è impostato in RL si possono utilizzare dimensioni anche fino a :120mm I Piani di scansione Assiale devono essere posizionati: - In sagittale gli strati devono essere paralleli al piatto tibiale oppure perpendicolari agli assi maggiori di femore e rotula. E' necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso anteroposteriore - In coronale perpendicolari all’asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all’inf-interno). E' necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso laterolaterale. Sull'immagine assiale è sufficiente verificare che la zona coperta dal FOV sia centrata alla parte anatomica, in modo da coprirla in tutte le direzioni. Solitamente vengono eseguiti da 16 a 20 strati, da 3 a 4 mm, oppure con acquisizioni 3D. Gli strati devono coprire tutta la rotula ed in basso fino alla tuberosita’ tibiale. Nel piano assiale le strutture che si studiano in modo ottimale sono: nella zona superiore: Muscoli - Cavo popliteo - Tendine Quadricipide Zona Rotulea - Rotula, porzioni centrale e laterali - Cartilagini femoro-rotulee - Legamenti Alari - Cavo popliteo Zona Inferiore - Cavo popliteo - Legamento rotuleo Tuberosità Tibiale - Articolazione Tibio-Peroneale In assiale gli artefatti dei vasi poplitei sono da tenere in considerazione per la scelta della direzione della fase, perchè se questa viene impostata in senso antero posteriore, si potranno avere ghosting a livello della cartilagine rotulea e delle strutture ossee. In caso di versamento importante potrebbero apparire degli artefatti generati dal movimento del liquido. Nell'immagine sono rappresentati in giallo. Anche per le sequenze assiali è possibile utilizzare due saturazioni assiali (quindi parallele al pacchetto) in posizione superiore ed inferiore, in modo da saturare il più possibile i flussi vascolari. La scelta della direzione della decodifica di fase nel piano assiale è sostanzialmente sempre nel senso latero laterale, in modo da evitare che vengano interessate le strutture ossee. Il FOV adatto alle immagini assiali è circa di 140mm Nel senso del phase fov si può mantenere la stessa dimensione. Una piccola nota pratica per ricordarsi come è inclinato il LCA. Immaginate di infilare le mani nelle tasche dei pantaloni: i LCA delle due articolazioni seguono la stessa direzione delle mani, quindi da un punto supero-postero-laterale ad un punto antero-infero-mediale. Le sequenze SE o TSE T1 nello studio del ginocchio rivestono un ruolo fondamentale perchè grazie alla loro risoluzione spaziale elevata, permettono innanzitutto di una valutazione precisa dell'osso spongioso e corticale. La valutazione del tessuto adiposo stesso è anche molto accurata, considerando che un eventuale lesione apparirebbe come una zona ipointensa nell'iperintensità generale del grasso. I menischi appaiono con segnale nettamente ipointenso, come anche il resto delle strutture legamentose, e la loro valutazione è solitamente adeguata. Permettono la valutazione pre e post contrasto, come anche lo studio con saturazione spettrale del grasso. Purtroppo non sono indicate per lo studio di eventuali lesioni dei tessuti molli come i muscoli. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una TSE T1 Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto lievemente ipointenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. Le sequenze TSE T2 nello studio del ginocchio, se eseguite senza la saturazione spettrale del grasso, hanno delle indicazioni specifiche: risultano utili per la valutazione dei legamenti, dei tendini e delle cartilagini. Per contro non sono molto sensibili alle lesioni meniscali, e a causa dell'iperintensità del tessuto adiposo non risultano utili per la valutazione di dettaglio delle strutture ossee. L'utilizzo della saturazione spettrale del grasso nella stessa sequenza apporta enormi miglioramenti all'insieme delle informazioni ottenute. Questa opzione infatti, abbinata ad un accorciamento del TE in modo da ponderarla maggiormente in DP, permette di ottenere delle informazioni corrette sia nella valutazione delle strutture ligamentose e meniscali, sia nella valutazione dell'osso. In effetti la DP con soppressione spettrale del grasso è una delle sequenze più utilizzate in campo osteoarticolare. Da segnalare che in presenza di metalli la saturazione del grasso potrebbe risultare difettosa. In questo caso si consiglia di disabilitare l'opzione ed eventualmente di utilizzare la sequenza STIR. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una TSE T2 Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto lievemente iperintenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. La sequenza STIR è ampiamente diffusa in campo articolare, anche sulle macchine a basso campo. Permette una discreta valutazione delle strutture ossee e dei tessuti muscolari e adiposi, grazie alla soppressione del grasso intrinseca. La risoluzione spaziale risulta anche accettabile per la valutazione delle strutture ligamentose, mentre solitamente non è sufficiente per diagnosticare le piccole lesioni meniscali. Se da una parte questa sequenza assicura una soppressione del grasso omogenea e senza artefatti, dall'altro soffre di artefatti da pulsazione che potrebbero diventare fastidiosi se sovrapposti a strutture di interesse. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una STIR, gli aspetti dei tessuti sono riportati a sinistra. Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto iperintenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. Possiamo vedere come, rispetto alle sequenze TSE T1 e T2, sia molto evidente il contrasto tra la lesione e tutti gli altri tessuti. Le sequenze in GRE T2* hanno un interesse specifico nello studio delle cartilagini, dei menischi e delle strutture ligamentose. Non apportano particolari informazioni nello studio dell'osso e dei tessuti molli. Sono comunque sensibili alle disomogeneità locali create dalle calcificazioni, ma al contempo soffrono in modo importante di artefatti da metalli. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una GRE T2* E lo schema riassuntivo con l'ipotetica lesione. Il protocollo standard RM dello studio del ginocchio può essere composto da molteplici sequenze che studiano i tre piani dello spazio. In particolare se il dolore è anteriore o posteriore ile sequenze più importanti saranno la sagittale e l'assiale, mentre se il dolore è laterale le sequenze più importanti saranno le coronali. Tra le pesature generalmente si cerca di ottenere almeno una pesatura T1, una sequenza T2 con soppressione del grasso, ed eventualmente un eco di gradiente per la valutazione delle cartilagini. Esistono molte combinazioni di protocolli adeguati, soprattutto se il numero di sequenze eseguite è superiore a 4, ma la scelta deve essere fatta in base all'apparecchiatura, al tipo di patologia da studiare, e alle abitudini del radiologo. SAG TSE DP FAT SAT COR TSE DP FAT SAT COR TSE T1 AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS Oppure SAG TSE T1 SAG GRE T2* COR STIR AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS Passando al protocollo da utilizzare per la patologia infettiva e tumorale vediamo come sia necessario utilizzare sequenze differenti e ciascuna con un obiettivo specifico nello studio del segnale. Una ponderazione vera T2 può essere utile per ottenere un segnale più veritiero e meno contrastato di quello che si ottiene con una STIR, che rimane sempre comunque alla base di questo protocollo. La somministrazione di mezzo di contrasto e il successivo studio nei tre piani dello spazio con la saturazione del grasso aiuta a completare la descrizione morfologica e tissutale dell'eventuale lesione. In caso di iperintensità spontanea in T1 pre contrasto non derivante da tessuto adiposo, è consigliato eseguire anche una sequenza T1 con soppressione spettrale del grasso, in modo da poter mettere in evidenza tale zona ma anche per poterla comparare con la stessa serie eseguita dopo mdc. SAG TSE T1 SAG TSE T2 COR STIR AX TSE T1 fat sat mezzo di contrasto AX SAG e COR TSE T1 fat sat Nello studio specifico del legamento crociato anteriore è possibile eseguire degli strati sottili con obliquità sagittale o coronale che segue il decorso del legamento stesso. In caso di rottura è necessario immaginare quella che sarebbe la sede per poter documentare la lesione con la giusta inclinazione. Le sequenze più utilizzate sono le - TSE T2 - GRE T2* - TSE T1 Nello studio delle cartilagini invece vengono solitamente eseguite delle sequenze 3D con tecnica gradient eco, solitamente con l'utilizzo di un impulso di eccitazione dell'acqua in modo da aumentare considerevolmente il contrasto tra tessuti molli e grasso. Queste sequenze sono eseguibili sia con ponderazione T1 che T2. In presenza di segni o in caso di sospetta sinovite sono fortemente consigliate le gre t2*, che mettono in evidenza le calcificazioni e i depositi di materiale paramagnetico. Nello studio delle lesioni vascolari dobbiamo certamente ricordare che le sequenze angiografiche sono fondamentali per la diagnosi finale, ma lo studio tradizionale in senso perpendicolare al tragitto del vaso è sempre molto utile per valutare le pareti, i tessuti molli circostanti ed eventuali trombi. Anche nello studio delle lesioni nervose è preferibile sempre lavorare con piani perpendicolari al tragitto degli stessi, quindi preferibilmente in assiale. In alcune fratture con orientamento prettamente assiale possono essere eseguite delle sequenze radiali Sequenze radiali che possono anche essere utilizzate per lo studio dei menischi e delle porzioni di passaggio tra corni e tratto mediale, che non sono strudiate con orientamento adeguato né in sagittale, ne in coronale. L'introduzione di mezzo di contrasto direttamente nella cavità articolare permette di eseguire delle acquisizioni artrografiche, grazie all'iperintensità che otterremo nelle ponderazioni T1. Il liquido iniettato, porterà anche ad una miglior valutazione in T2 grazie alla quale potremmo completare lo studio artrografico con la valutazione della parte solida dell'osso e delle masse muscolari. Alcune apparecchiature permettono di eseguire acquisizioni con il ginocchio in posizioni differenti, flessione posizione neutra ed estensione completa, in modo da valutare in modo dinamico il comportamento delle strutture osteoligamentose. Più rare le apparecchiature che consentono di eseguire esami in ortostasi, utili per valutare eventuali alterazioni delle strutture quando portate sotto carico.
  3. PHASE FOV Il PHASE-FOV è la dimensione del FOV nel senso della fase Il campo di vista nel senso della fase delle immagini di Risonanza Magnetica può essere di dimensioni diverse rispetto al FOV(nel senso della frequenza). La maggior parte delle apparecchiature di Risonanza Magnetica consente di impostarlo solo con valori inferiori ma alcune modelli consentono di impostarlo con valori maggiori. L’area studiata assume quindi una forma rettangolare e non più quadrata. L’utilità principale di diminuire questo parametro è quella di accorciare il tempo di una sequenza acquisita con l'apparecchiatura di Risonanza Magnetica senza dover apportare modifiche alle medie o alla risoluzione. Le strutture che meglio si prestano a questa applicazione, sono quelle di forma allungata (braccio, avambraccio ecc..). Al diminuire del PhaseFov (senza variazioni di altri parametri) si può notare che:
  4. Presentiamo una nuova sezione del nostro sito dove saranno consultabili le diapositive di un corso sulla risonanza magnetica che abbiamo svolto nel 2011. Il corso è destinato a operatori che non hanno un'esperienza specifica in RM. Sono presenti almeno 25 capitoli in totale, che potrebbero aumentare in futuro. Iniziamo oggi ad inserirne quattro, nei prossimi giorni inseriremo gli altri. Vogliamo anche testare l'interfaccia di quelle pagine web, perchè sono state fatte in modo da rispettare l'aspetto grafico delle diapositive. Un piccolo appunto proprio sulla grafica per dirvi che sia il font usato che i disegni sono prodotti in esclusiva dal nostro staff. Tutte le immagini sono originali esclusive. I contenuti verranno anche aggiornati in caso di errori da correggere o modifiche e integrazioni, quindi ogni giorno potrebbe essere presente una versione aggiornata. Speriamo che queste diapositive possano esservi utili, anche se ovviamente durante le lezioni vengono date tutte le spiegazioni dettagliate. Rimaniamo a disposizione per qualsiasi chiarimento.
  5. Controllo lesione del retto studiata in RM 1.5T con distensione del retto tramite gel
  6. Ogni tanto torno a ragionare sulla qualità in RM, e mi piace rinfrescare alcuni concetti che sono alla base di quella che dovrebbe essere l'attività lavorativa tipica della maggior parte dei servizi. E quindi quando si parla di qualità si finisce sempre a parlare di Risoluzione e di Rapporto Segnale Rumore (SNR Signal Noise Ratio). Allora diamo delle regole generali, su cui magari dopo ragioniamo e vediamo i differenti aspetti pratici. REGOLA 1: La risoluzione spaziale dovrebbe* essere sempre il più elevata possibile. REGOLA 2: Il rapporto Segnale Rumore dovrebbe* essere più elevato possibile. Come vedete ho messo due asterischi sul dovrebbe (che infatti non è "deve") perchè queste due regole, pur in termini assoluti corrette, non sono sempre vere per tutte e le condizioni e comunque sono difficilmente ottenibili contemporaneamente. Qual'è il problema principale? IL TEMPO Infatti per ottenere un elevata risoluzione spaziale infatti servono matrici elevate (e FOV contenuti ma questo attualmente va al di fuori della nostra sfera di interesse) e quindi molte decodifiche di frequenza e soprattutto molte decodifiche di fase, che richiedono un tempo elevato di acquisizione. Anche per ottenere un Rapporto Segnale Rumore elevato è necessario impiegare più tempo in acquisizione, perchè è necessario (a parità degli altri parametri ma soprattutto a parità di risoluzione) aumentare le medie, diminuire l'accelerazione di acquisizione parallela e altre impostazioni di questo tipo. Qualcuno che non conosce bene la situazione socio economica dei nostri paesi potrebbe dire che in medicina le cose devono essere eseguite a regola d'arte e quindi a costo di impiegare molto più tempo si devono ottenere immagini al massimo della risoluzione. E allora vai..... avanti con la polemica, e il personale, e le macchine, e i rimborsi e i carichi di lavoro e i barella ecc... ecc. quindi non entriamo in merito di questi aspetti, ma diamo per scontato che gli esami devono essere effettuati in tempi definiamoli "Ragionevoli" Mettiamo quindi il tempo al di fuori del ragionamento, tenendolo poi in seguito come parametro fisso. Rivediamo le due regole viste all'inizio: REGOLA 1: all'aumentare della risoluzione generalmente si ha un aumento del tempo di acquisizione. o ancor meglio: Per aumentare la risoluzione spaziale si dovrà dedicare maggior tempo. REGOLA 2: all'aumentare del SNR generalmente si ha un aumento del tempo di acquisizione. O ancor meglio: Per aumentare il SNR si dovrà dedicare maggior tempo. Aggiungiamo una nuova regola che ci complica un filino le cose. REGOLA 3: all'aumentare della risoluzione spaziale, a parità di tempo e degli altri parametri, diminuisce il rapporto segnale rumore. E allora? voi mi direte? hai scoperto l'acqua calda? in cosa pensi di averci aiutato dopo aver elencato delle belle regole che, magari interessanti, sono rindondanti e contrapposte. Per ora forse non ho toccato punti interessanti (ma magari abbiamo ripassato insieme i concetti), ma siamo pronti a aprire come ragionare da qui in poi. Il rapporto tra risoluzione spaziale e tempo ha un rapporto sostanzialmente di tipo lineare, anche se non ci interessa nello specifico andare ad analizzare che pendenza potrebbe avere la curva, ma diciamo che più aumenta la risoluzione e più aumenta il tempo. Quindi è inutile stare a ragionare molto su quello che potrebbe essere il punto ottimale con un buon livello di dettaglio in tempi accettabili. Questo fattore dovrà essere deciso quindi solo in funzione del tempo che abbiamo a disposizione per fare quell'immagine (tempo che dipenderà anche da molti altri fattori che in questo momento non ci interessano). Sul segnale ricevuto invece si potrebbe dire che, nonostante subisca un incremento progressivo lineare, poi in effetti ai fini del segnale percepito sull'immagine non è proprio la stessa cosa. Immaginiamo una stanza buia senza finestre: in un angolo mettiamo una lucina e piano piano iniziamo ad aumentarne l'intensità. Il nostro occhio potrà notare un aumento dell'intensità della stessa fino ad un certo punto, oltre il quale la vedrà sempre fortissima senza poterne apprezzare un eventuale ulteriore aumento. La stessa cosa ci succede con il SNR: oltre una certa soglia possiamo considerare non sia più veramente percepibile il miglioramento, visto che la componente di rumore sarà impercettibile. Ecco quindi la curva. L'intelligenza dell'operatore quindi sarà, nello specifico di ciascuna sequenza e ciascun caso clinico, andare a capire qualè il punto ottimale di segnale rumore in cui acquisire l'immagine senza andare ad utilizzare in modo scorretto le risorse. Perchè? Perchè tutto l'eventuale tempo e segnale che si riesce a risparmiare nel contesto del SNR si potrà eventualmente utilizzare per migliorare la risoluzione spaziale. Ricordo che abbiamo parlato di questi tre parametri in maniera relativamente sterile, senza andare a considerare quelle che sono le vere applicazioni cliniche e pratiche dei concetti, e sarà quindi necessario pensare a quali saranno le migliori strategie per ottimizzare ciascuno dei due aspetti.
  7. fai vedere immagini seno non possiamo capire
  8. É sufficiente usare le dwibs se non si riesce a saturare correttamemte
  9. QUESTIONARIO CLINICO: Interventi chirurgici alla testa o a parti anatomiche limitrofe? Traumi? Qual'è il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame? Antecedenti famigliari di aneurismi o di tumori cerebrali? Link a pagine anatomia esterne PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all'eventuale iniezione di mdc). E' consigliabile predisporre un accesso venoso da utilizzare al momento dell'eventuale somministrazione di mdc. BOBINE UTILIZZATE E CENTRATURA: Se disponibile la bobina phased array dedicata in alternativa la bobina della testa standard Posizionamento del paziente: Supino. Head first .Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura. Centratura: generalmente al centro della bobina o a livello dell’arco zigomatico. PIANI DI SCANSIONE Le scansioni assiali sono in numero da 20 a 30 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del forame occipitale e l’ultimo a livello del vertice. Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Sul reperaggio coronale gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano e deve essere verificata la posizione in RL . Sul reperaggio sagittale ci sono 2 correnti diverse - gli strati devono avere un obliquità perpendicolare alla linea del bordi anteriore del quarto ventricolo e deve essere verificata la posizione in AP - gli strati devono avere un obliquità parallela ad una linea tangente ai bordi inferiori della testa e della coda del corpo calloso e deve essere verificata la posizione in AP Nelle scansioni assiali si ha una buona visualizzazione di: cervelletto, emisferi cerebrali, talamo, seno sagittale mediano(tratto verticale). Le scansioni coronali, in numero da 20 a 30 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello dei seni frontali e l’ultimo a livello del margine posteriore del lobo occipitale. Sul reperaggio assiale gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano e deve essere verificata la posizione in RL . Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Sul reperaggio sagittale gli strati devono avere un obliquità perpendicolare ad una linea tangente ai bordi inferiori della testa e della coda del corpo calloso e deve essere verificata la posizione in SI . Nelle scansioni coronali si ha una buona visualizzazione di: cervelletto, emisferi cerebrali, talamo, seno sagittale mediano (tratto orizzontale), ipofisi . Le scansioni sagittali devono avere un obliquità parallela al piano sagittale mediano, si utilizzano un numero di strati dispari di cui quello centrale posizionato sulla linea mediana, in numero da 13 a 25 a seconda dello spessore utilizzato e del volume che si vuole coprire. Sul reperaggio assiale deve essere verificata la posizione in AP e la copertura degli strati in RL. Sul reperaggio coronale deve essere verificata la posizione in SI e la copertura degli strati in RL. Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Nelle scansioni sagittali si ha una buona visualizzazione di: ponte, bulbo, mesencefalo, ipofisi,epifisi, corpo calloso. DECODIFICA DI FASE e PRESATURAZIONI I risultati più accurati si ottengono con queste impostazioni: Sagittale: direzione della fase AP, presaturazione inferiore. Coronale: direzione della fase RL, presaturazione inferiore. Assiale: direzione della fase RL, persaturazione inferiore ed eventualmente superiore. CARETTERISTICHE DELLE SEQUENZE (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze): SE o TSE T1: Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. Ottima valutazione delle strutture ossee. Alta sensibilità per le emorragie intraparenchimali subacute. Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Molti artefatti da pulsazione dopo mezzo di contrasto. SE o TSE T1 con soppressione del grasso Vantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose. Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi, disomogeneità della soppressione del grasso a livello del mmassiccio facciale. SE o TSE DP Vantaggi: erano utilizzate prima dell'avvento della FLAIR perché ha caratteristiche simili. Svantaggi: meno sensibile della FLAIR alle lesioni infiammatorie FLAIR Vantaggi: alta sensibilità alle lesioni parenchimali, soprattutto se corticali. Svantaggi: artefatti da flusso del LCR, sensibilità alle lesioni cerebellari lievemente inferiore. TSE T2 Vantaggi:. Pochi artefatti da pulsazione. Buona visualizzazione delle strutture arteriose e venose. Buona sensibilità per le lesioni della fossa posteriore. Svantaggi: difficile valutazione delle lesioni corticali (segnale simile al liquido limitrofo) TSE T2 FAT SAT Vantaggi: al contrario delle STIR possono anche essere eseguite dopo mdc (nel caso fosse necessario ripetere una sequenza mossa) Svantaggi: poco utilizzate perché sostituite dalle STIR con più elevata sensibilità. IR Vantaggi: soppressione di un tessuto specifico Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da pulsazione sanguigna. tempi di scansione lunghi. In STIR T2 Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Ottima valutazione delle strutture ossee. Buona sensibilità alle lesioni cerebellari e del tronco encefalico. Buona differenziazione tra sostanza bianca e sostanza grigia. Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da peristalsi intestinale e pulsazione sanguigna. GRE T1: Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. Artefatti da pulsazione molto limitati, anche dopo contrasto. Breve tempo di acquisizione. Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Minore sensibilità alla detezione di enhancement rispetto alle Tse T1. Maggiori artefatti osso-aria. GRE T2*: Vantaggi: Alta sensibilità per le lesioni emorragiche. Alto differenziazione T2 sostanza bianca-sostanza grigia. Alta sensibilità alle calcificazioni. Svantaggi: bassa risoluzione spaziale. Artefatti osso-aria molto elevati. DIFFUSIONE PERFUSIONE Single Shot T2: Vantaggi Utile nei pazienti poco collaboranti. Svantaggi: poco utilizzate negli studi di routine. Bassa sensibilità alle lesioni parenchimali. B-ffe T2: Fgre T1 3d GRASE: PROTOCOLLI DI STUDIO: Studio dell’encefalo senza indicazioni particolari: APPUNTO: sarebbe indicato eseguire la somministrazione di mdc 4 o 5 minuti prima dell'acquisizione delle sequenze T1 dopo mdc. In questo modo si ottiene un impregnazione efficace delle lesioni e si diminuiscono gli artefatti da pulsazione. Una tecnica per arrivare a questo scopo è quella di eseguire la T1 pre-mdc come prima sequenza, eseguire l'iniezione, ed eseguire la FLAIR(attenzione in questa sequenza si può notare il mdc a livello dei plessi corioidei) ma soprattutto le altre T2 prima di acquisire le immagini T1 dopo mdc. Nelle immagini sottostanti si puo osservare come nelle T1 dopo contrasto acquisite 5 minuti dopo l'iniezione (immagine più a destra) gli enhancement sono più evidenti che nella stessa sequenza acquisita poco dopo l'iniezione (immagine centrale) Se prevista la somministrazione di mdc: Tutte le sequenze dei protocolli di base hanno scansioni da 3,5 a 5 mm AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG GRE T2* Somministrazione di mdc AX GRE T1 COR TSE T1 FS Se NON prevista la somministrazione di mdc: AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG STIR T2 COR GRE T2* -------------------modifiche al protocollo di base per patologie specifiche--------- Verigini: AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG TSE T2 AX 3D T2 (……….) sulle rocche petrose. Somministrazione di mdc AX TSE T1 3mm su tutto il cranio (oppure AX GRE T1+AX TSE T1 2mm sulle rocche petrose) COR TSE T1 FS Cefalee AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG GRE T2* CE arteriosa+venosa su tutto il cranio Somministrazione di mdc AX GRE T1 COR TSE T1 FS Epilessia AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG GRE T2* COR IR O STIR Somministrazione di mdc AX GRE T1 COR FGRE T1 3D Parkinsonismi AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG TSE T2 2-3mm sul mesencefalo COR STIR 4mm con una leggera inclinazione lungo l’asse delle vie piramidali AX GRE T2* 3mm dal corpo calloso al forame occipitale Somministrazione di mdc non necessaria Degenerazione senile AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAG TSE T2 COR STIR 4MM su tutto il cranio oppure COR FGRE T1 3D Sospette metastasi AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 Somministrazione di mdc AX GRE T1 SAG TSE T1 Tardiva a 30 min dall’iniezione COR TSE T1 FS a strato sottile su tutto il cranio Deficit del 3° 4° 5° 6° AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 AX TSE T2 2-3mm con strati dal margine superiore della sella turcica al margine inferiore del ponte COR STIR 3mm con strati dal centro del ponte all’inizio delle cavità orbitarie Somministrazione di mdc AX TSE T1 COR TSE T1 FS 3mm Angioma cavernoso/ emorragia AX FLAIR AX GRE T1 AX TSE T2 SAGTSE T2 COR GRE T2* Somministrazione di mdc AX TSE T1 COR TSE T1 FS 3mm
  10. a vedere cosi direi che la soppressione del grasso non funziona e quindi hai dei ghost incredibili
  11. L'artefatto da volume parziale è già stato descritto ma ricordiamo comunque come lo spessore di strato sia l’unita’ di campionamento della terza dimensione dei pixel. Tutto cio’ che si trova all’interno dello spessore di un pixel (quindi all’interno del voxel) verra’ mediato in un solo valore di grigio. Se all’interno di questo voxel sono presenti un tessuto che dovrebbe essere iperintenso e un tessuto ipointenso, il risultato finale sara’ segnale isointenso. E’ uno tra gli artefatti che può anche essere sfruttato per trarne vantaggi, ad esempio nell'imaging di strutture ad altissimo contrasto e con uso di strati molto spessi. Nell'immagine possiamo notare come nelle immagini superiori che hanno strati più sottili, si possono visualizzare piccole alterazioni a livello dei corpi vertebrali che nelle immagini sottostanti più spesse non sono più visibili.
  12. bonjour benvenuta
  13. forse Fluturim cercava l Inversion recovery con la doppia soppressione?
  14. sposto i messaggi che non sono inerenti al topic iniziale, non mischiate le discussioni seno non si capisce piu nulla
  15. mai usato il buscopan in pastiglie per la colongio di solito si usa (in generale molti lo consigliano per tutti i tipi di esami dell 'addome e pelvi) generalmente il buscopan si fa ad inizio esame
  16. Non sono uno specialista ma immagino il campo coperto in profondità dalla scansione, nel primo caso doppia rispetto al secondo.
  17. Difficile fare domande trovando risposta dal personale di segreteria, la qualità di un indagine é condizionata da più di 5 o 6 fattori importanti di cui solo 2 dipendenti dall'apparecchiatura, quindi c'é poco da fare. Al limite informarsi sul radiologo più bravo a refertare le anche, ma quello non si puo chiedere alla struttura
  18. A che anno sei degli studi? Dove hai visto scritto quello che hai riportato?
  19. http://www.andreaforneris.com/appunti-rm/2009/
  20. calcolare il TR e tl TE per fare cosa?
  21. Il liquido é PIU radiopoaco rispetto ai tessuti molli del corpoumano, ma penso sia meno radiopaco rispetto ad un corpo solido di tipo roccioso. Dipende poi anche dal quantitativo di liquido presente rispetto alle dimensioni del corpo di roccia. Un conto é un gran quantitativo di liquido nel contesto di un "foglio" di roccia, un conto é la situazione contraria come nel tuo caso.
  22. Rispondo con una domanda Di giorno si riescono a vedere le stelle?
  23. benvenuto secondo me difficile vedere qualcosa visto che il materiale contenente ha una densità più elevata del liquido iniettato
  24. Stasera ultimo esame stavo già pensando alla cena ecco bella sorpresa una bella angio-RM della mano per sospetto microaneurisma. Quindi finito in ritardo perchè il protocollo era da fare da zero, ma per fortuna ne è valsa la pena ......
  25. Aggiungo un protocollo misto che puo andare bene nei casi in cui non si sa bene cosa si cerca oppure per disturbi generici. Infusione di 50%60 della quantità totale di mdc, e dopo 3-4min iniezione a bolo (2-3cc/sec) del rimanente facendo partire la scansione a una ventina di secondi dalla fine dell'iniezione. In questo modo si ha l'impregnazione parenchimale e l'enhancement vascolare (misto arterie vene ovviamente)

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