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  1. STUDIO DEL GOMITO IN PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE (AP) Introduzione: Cenni di Anatomia Radiologica. L’articolazione del gomito ha funzione di cardine e rappresenta una delle articolazioni stabili appartenenti al nostro corpo. Coinvolge omero, radio e ulna, e, nello specifico, è costituita dall’articolazione omero-ulnare che fornisce la maggior parte della stabilità, e dall’articolazione omero-radiale: la prima data dall’incastro tra troclea dell’omero e dall’incisura trocleare dell’ulna, la seconda fornita dal capitello dell’omero e dalla superficie superiore appiattita della testa del radio. Si tratta di un’articolazione cosiddetta a GINGLIMO che consente il movimento angolare su un singolo piano (articolazione monoassiale) come quando si apre e si chiude una porta. Possono essere esercitati su di essa i movimenti di flessione ed estensione, pronazione e supinazione. Le due articolazioni che lo formano possiedono una capsula articolare comune che prende origine dall'epifisi distale dell'omero seguendo, sulla faccia posteriore, una linea arcuata che dall'epicondilo si porta al margine superiore della fossetta olecranica per poi ridiscendere all'epitroclea e alla sua superficie inferiore. Ivi procede in egual modo fino al margine superiore della fossetta coronoidea e della fossetta radiale per poi dirigersi verso l'epicondilo e alla sua superficie inferiore. Quindi la capsula si inserisce, sull'ulna, nel margine della cartilagine articolare dell'incisura semilunare e, sul radio, sul collo della testa del radio. Infine, si chiude inferiormente tra ulna e radio tendendosi tra i margini dell'incisura radiale dell'ulna e quelli della circonferenza articolare della testa del radio. Sono presenti numerosi legamenti intrinseci che provvedono al rinforzo della capsula quali il legamento anulare del radio, il legamento collaterale mediale (ulnare), il legamento collaterale laterale (radiale), il legamento quadrato e il legamento arciforme. Indicazioni e Interesse Diagnostico. Nonostante si tratti di una articolazione con capsula e legamenti resistenti, è facilmente soggetta a danneggiamenti dovuti ad impatti violenti o stress inconsueti. Infatti, l’indagine radiologica è utile per diagnosticare fratture, lussazioni (dislocazioni), tumori e metastasi, oppure alterazioni infiammatorie o degenerative. Preparazione del paziente. Il Paziente, dopo essere stato accolto ed identificato, viene invitato a scoprire la zona in esame consentendo quindi di evitare la visualizzazione di inutili trame tessutali date da indumenti che potrebbero mascherare micro fratture, e, in particolar modo, facendo attenzione alla completa rimozione di eventuali elementi metallici che, se mantenuti in tale sede, si sovrappongono certamente all’articolazione nascondendone totalmente alcune sue parti. Data la molteplice varietà di Pazienti, dovuta alla differenza d’età (dai più piccolini ai più anziani), dovuta al diverso carattere di ognuno, da quello più socievole e collaborante a quello più scontroso, riservato e meno conforme alla collaborazione, dalla diversa entità e gravità del problema fisico, dalla diversa percezione del dolore, dal diverso contesto sociale in cui il paziente vive quotidianamente la vita e dalla differente reazione di imbarazzo del “Bisognoso” dovuta al fatto di trovarsi in un ospedale di fronte a persone sconosciute e dovuta alla necessità di mostrare obbligatoriamente il proprio corpo, il Tecnico sanitario di radiologia Medica deve sapersi porre nel modo più adeguato possibile, da Professionista Sanitario, poiché esso rappresenta per il Malato una figura di riferimento. E’ per questo che risulta fondamentale l’utilizzo di un linguaggio consono e adattato in base alla persona che ci si trova davanti con il fine di porre al centro del nostro lavoro il Malato e la sua Sofferenza, ma soprattutto facendo in modo che il paziente si trovi il più possibile a suo agio, con comfort adeguati e nel rispetto del suo dolore. Tutto ciò porta sicuramente alla maggior collaborazione possibile da parte del “Bisognoso” e quindi è di fondamentale importanza per ottenere il miglior risultato radiologico possibile. Nel caso in cui il Paziente risulti essere una ragazza o donna in età fertile, è indispensabile, prima di eseguire l’indagine radiologica, interrogarla sull’eventuale stato di gravidanza per accertarsi che essa non lo sia e successivamente far firmare un modulo nel quale essa si assume la totale responsabilità. Nel caso si verifichi anche un minimo dubbio, è fondamentale far eseguire gli esame del sangue per escluderlo con certezza prima della procedura radiologica. Nei casi di emergenza o nell’eventualità di gravidanza dichiarata, l’esame può essere eseguito solo in caso di inderogabilità dello stesso. In ogni caso, prima di procedere, avvisare il Medico Specialista. Per i Pazienti giovani è indispensabile la radioprotezione delle gonadi, ed eventualmente di zone sensibili come la tiroide, con collarini e camici piombati che attenuano le radiazioni per assorbimento. Posizione del paziente. Il Paziente è generalmente seduto vicino al tavolo radiografico ed appoggia ed estende il gomito il più possibile su di esso che si troverà ad una altezza adeguata tale da consentire alla spalla e all’articolazione in esame di trovarsi sullo stesso piano e alla stessa altezza. Braccio e avambraccio si trovano quindi sullo stesso piano. L’asse epicondilo-epitroclea risultano paralleli al piano sensibile. La mano è in supinazione ed immobilizzata da un peso anche se, in alternativa, può essere adagiata su un cuscino. Eventualmente, ci si può aiutare allontanando la sedia o regolando in altezza il tavolo radiologico. Quando l’arto si trova in supinazione, il profilo ulnare è mediale, ossia rivolto verso il fianco, mentre il profilo radiale si trova all'esterno. La radiografia può essere eseguita dunque con sistema DR o Flat Pannel, posizionando direttamente la regione da studiare sul piano sensibile, oppure utilizzando una cassetta radiologica 24X30 cm con opportuna collimazione (in alcuni casi è sufficiente utilizzare la 18X24 cm in quanto la zona in esame vi è compresa comunque) ponendola direttamente a contatto ( sistema CR). Nel caso di un Paziente poco collaborante e barellato è necessario utilizzare inevitabilmente la cassetta posta a contatto del gomito cercando di adattare la tecnica di posizionamento in base al Paziente, in maniera tale da avere comunque le identiche condizioni che si hanno per il paziente standard con gomito esteso, asse epicondilo-epitroclea parallela alla cassetta e mano in supinazione e immobilizzata. Pertanto è indispensabile utilizzare adeguati dispositivi di immobilizzazione, nonché elementi presenti nella diagnostica che possano aiutare a mantenere il corretto posizionamento. Il fine è dunque quello di ottenere un risultato radiografico di qualità anche nei casi in cui le condizioni siano sfavorevoli e non ottimali, ponendo sempre l’attenzione del Professionista Sanitario sul comfort da fornire in ogni caso al Malato. Direzione e incidenza del Fascio Centrale. Il Raggio Centrale, verticale e perpendicolare alla cassetta radiografica, incide 1-2 cm più in basso del centro della piega del gomito, ossia a livello della linea articolare radio-omerale. Distanza del Tubo. Il Tubo Radiogeno viene posto ad una distanza che va da 1 a 1,15 metri. O comunque ad una distanza tale da ridurre il più possibile le radiazioni diffuse. Diaframma e Campo di Vista. Il campo di vista è da tenere il più possibile collimato alla regione di interesse al fine di minimizzare la radiazione diffusa al paziente. Comunque è fondamentale che l’articolazione sia compresa interamente nel radiogramma, almeno comprendendo 5 cm di braccio (omero) e 5 cm di avambraccio (radio-ulna). Indispensabile apporre a fianco della regione in esame la lettera D se si tratta del gomito destro, la lettera S se si tratta del sinistro: lettere piombate posizionate a fianco del gomito prima dell’esposizione in caso di CR; in caso di DR è possibile aggiungerlo dopo l’esposizione con post processing digitale. Tecnica e Valori di esposizione tipici. Nella radiografia tradizionale, con una cassetta a schermo di rinforzo lento quindi ad alta definizione, si utilizzano generalmente 10 mAs con 50 Kv oppure 5 mAs con 40 Kv, tendendo comunque ad utilizzare un basso valore di Kv. Nei sistemi digitali la tecnica è la stessa tenendo comunque in considerazione che l’indice di esposizione deve essere compreso tra 1900 e 2100. In caso di paziente con il gesso è indispensabile aumentare il carico di almeno 5 Kv. Lo spessore della parte anatomica in esame non è troppo elevato e quindi la radiografia viene eseguita sempre senza griglia: l’utilizzo di quest’ultima sarebbe indispensabile per aumentare il contrasto e richiederebbe un aumento dei mA di un valore compreso tra 3 e 5 in base al fattore Bucky della griglia. Per quanto riguarda l’uso delle Camere, nei sistemi DR ne viene utilizzata una che si attiva al momento della selezione della proiezione AP del Gomito e che consente quindi il CAE (controllo automatico dell’esposizione). Parti Anatomiche in evidenza. Condilo e troclea dell’omero, epicondilo ed epitroclea dell’omero, testa del radio o capitello radiale, processo coronoideo dell’ulna, fossa coronoidea, olecrano e fossetta olecranica, 3° distale dell’omero, 3° prossimale del radio e dell’ulna. Criterio di Correttezza. Articolazione (interlinea articolare radio-omerale) ben dimostrata al centro del Radiogramma così da comprendere il 3°distale dell’omero e il 3° prossimale dell’avambraccio. Radioprotezione. Al paziente in giovane età deve essere sempre fornita una protezione di piombo (camice piombato) per la protezione delle gonadi da adagiare davanti alla parte sensibile durante l’esposizione al fascio radiante del gomito. In taluni casi è possibile fornire anche un collarino di piombo per proteggere la tiroide. I DPI (dispositivi di protezione individuali) anti X sono in gomma piombifera o di piombo emivalente ed hanno spessori variabili da 0,25 mm a 0,50 mm. Attenuano la dose per assorbimento dal 90% al 99%. Immagine Vergine. (vedi allegato) Immagine con Anatomia. (vedi allegato) IMMAGINE VERGINE.odg IMMAGINE CON ANATOMIA.odg

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