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  1. Il ginocchio costituisce uno degli esami RM più praticati a livello planetario, sia per l'alta frequenza di patologie che lo colpiscono sia per il numero di apparecchiature che possono esaminarlo. L'esame RM del ginocchio è un indagine relativamente semplice, sia dal punto di vista dell'esecuzione pratica che per quel che riguarda il posizionamento dei piani e la scelta delle sequenze. Sempre grazie alla frequenza elevata con cui viene eseguito, l'operatore può acquisire una notevole esperienza sulle differenti situazioni cliniche e sulle eventuali alterazioni che si mostreranno a livello delle immagini. Prima di iniziare l'esame del ginocchio è fondamentale esaminare la storia clinica del paziente e raccogliere una serie di informazioni importanti come: 1. Interventi chirurgici al ginocchio o a parti anatomiche limitrofe? 2. Traumi? 3. Distorsioni? 4. Qual‘e’ il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame? 5. Il ginocchio cede? 6. Il ginocchio è bloccato? 7. Qual'è la zona dolorosa del ginocchio? Per L'inquadramento del paziente e la scelta delle sequenze da eseguire è anche possibile considerare quindi in che ambito considerare quello specifico caso clinico. Se in contesto traumatico, cronico o in altri contesti differenti - Dolore anteriore - Dolore latero posteriore - Dolore mediale - Lassità o instabilità - Limitazione funzionale - Dolori in punti specifici in sportivi di alto livello - Dolore anteriore da lavori specifici (lunghe permanenze in ginocchio) - Dolore post-operatorio - Patologia infettiva - Patologia tumorale - Sinoviti La preparazione del paziente, per l'esame del ginocchio, comprende la rimozione di tutti gli indumenti ad esclusione di quelli intimi e l'utilizzo di un camice monouso. La presenza di un gesso non pregiudica l'esecuzione dell'esame, ma in questi casi è necessario che all'interno del materiale utilizzato non siano presenti corpi metallici. Attenzione alle fasciature di contenzione e ai tutori: questi oggetti non devono mai essere portati nella sala magnete. Il posizionamento del ginocchio può variare per le diverse apparecchiature, ma generalmente la posizione del Paziente è supina in Head first. Il ginocchio deve essere lievemente flesso e lievemente extraruotato. La centratura avviene sempre al centro della zona da studiare (quasi sempre corrispondente al centro della bobina), quindi nel caso del ginocchio a livello dell'apice della rotula. Solitamente sono disponibili delle bobine dedicate allo studio di questa parte anatomica. Tra le difficoltà tecniche incontrate in questa indagine sono sicuramente da citare le difficoltà nell'introdurre la parte anatomica nella bobina quando questa è di grosse dimensioni o con gesso. Anche il ginocchio bloccato in flessione può non essere compatibile con la geometria della bobina. In questi casi è possibile optare per bobine flessibili generiche, che richiederanno però una procedura di immobilizzazione differente e protocolli adattati alla bobina stessa. Piani di scansione: Sagittale - In assiale perpendicolari ad una linea tangente al bordo posteriore dei condili femorali (la vediamo in arancione tratteggiato). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in anteroposteriore. - In coronale paralleli all’asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all’inf-interno). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in superoinferiore. - In sagittale il campo di vista deve essere posizionato in modo da avere una copertura sufficiente sia in senso superoinferiore che in senso anteroposteriore. In linea generale gli strati devono coprire tutti i segmenti ossei. Il numero di strati può variare tra i 20 e i 24 a seconda dello spessore utilizzato (3-4mm) e ovviamente dalle dimensioni del ginocchio. Negli strati laterali del pacchetto sagittale possiamo studiare al meglio: -Corno Ant Menisco Lat - Corno Post Menisco Lat - Cartilagini Femorali e Tibiali laterali - Terzo Sup Perone Nella zona centrale: - Porzioni Sup Inf e centrali della rotula - LCA - LCP - Tendine Quadricipite - Legamento Rotuleo - Tuberosità Tibiale - Arteria e Vena poplitea Nella zona mediale: - Corno Ant Menisco Mediale - Corno Post Menisco Mediale - Cartilagini Femorali e Tibiali mediale Le strutture anatomiche particolarmente artefattanti in questo piano sono i vasi poplitei, che creano artefatti ripetuti in senso anteroposteriore o superoinferiore in rapporto alla scelta della direzione di fase. Per annullare il più possibile il segnale di questi vasi è possibile posizionare due presaturazioni assiali, una in posizione superiore al pacchetto e l'altra in posizione inferiore La scelta della direzione della codifica di fase ricade generalmente sul senso supero inferiore, e con l'utilizzo di almeno una presaturazione superiore che diminuirà il segnale del flusso arterioso. La fase in anteroposteriore è meno utilizzata, anche se permette di utilizzare un phaseFOV più ristretto e velocizzare l'acquisizione. Phase-FOV: ha generalmente la stessa dimensione del FOV La dimensione del Pixel può essere agevolmente portata fino a 0,4mm(T1)-0,65mm(STIR) La dimensione del pixel nei piani successivi non verrà più citata visto che non è dipendente dal tipo di inclinazione con cui vengono effettuate le scansioni. Le scansioni coronali, in numero da 16 a 20 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del margine anteriore della rotula e l’ultimo a livello del margine posteriore dei condili femorali. Sul reperaggio assiale gli strati devono essere paralleli ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in RL . Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Sul reperaggio sagittale gli strati devono essere ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in SI . Nei piani coronali anteriori si studiano prevalentemente: - Porzioni superiore inferiore laterale e mediale della rotula - Quadricipite femorale Negli strati centrali: - Porz. mediali menischi - Cartilagini della porzione centrale dell'articolazione femoro-tibiale - LCA - LCP - Collaterale Mediale - Fascia lata E nella zona posteriore: - Arteria e vena poplitea - Gruppo muscolare popliteo - Terzo sup Perone Le strutture artefattanti nel piano coronale sono sempre i vasi poplitei, ma non creano troppi problemi alle strutture ossee perchè si trovano su piani più posteriori. Eventuali presaturazioni assiali, posizionate superiormente ed inferiormente al pacchetto, possono migliorare le immagini diminuendo gli artefatti. La direzione della fase in coronale può essere impostata sia in latrero laterale, che permette di ridurre il phase fov e recuperare tempo, ma ancor meglio in superoinferiore. La scelta è anche in relazione all'apparecchiatura utilizzata. Il FOV maggiormente utilizzato in coronale è di : 140-160mm Per il Phase-FOV se questo è impostato in RL si possono utilizzare dimensioni anche fino a :120mm I Piani di scansione Assiale devono essere posizionati: - In sagittale gli strati devono essere paralleli al piatto tibiale oppure perpendicolari agli assi maggiori di femore e rotula. E' necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso anteroposteriore - In coronale perpendicolari all’asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all’inf-interno). E' necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso laterolaterale. Sull'immagine assiale è sufficiente verificare che la zona coperta dal FOV sia centrata alla parte anatomica, in modo da coprirla in tutte le direzioni. Solitamente vengono eseguiti da 16 a 20 strati, da 3 a 4 mm, oppure con acquisizioni 3D. Gli strati devono coprire tutta la rotula ed in basso fino alla tuberosita’ tibiale. Nel piano assiale le strutture che si studiano in modo ottimale sono: nella zona superiore: Muscoli - Cavo popliteo - Tendine Quadricipide Zona Rotulea - Rotula, porzioni centrale e laterali - Cartilagini femoro-rotulee - Legamenti Alari - Cavo popliteo Zona Inferiore - Cavo popliteo - Legamento rotuleo Tuberosità Tibiale - Articolazione Tibio-Peroneale In assiale gli artefatti dei vasi poplitei sono da tenere in considerazione per la scelta della direzione della fase, perchè se questa viene impostata in senso antero posteriore, si potranno avere ghosting a livello della cartilagine rotulea e delle strutture ossee. In caso di versamento importante potrebbero apparire degli artefatti generati dal movimento del liquido. Nell'immagine sono rappresentati in giallo. Anche per le sequenze assiali è possibile utilizzare due saturazioni assiali (quindi parallele al pacchetto) in posizione superiore ed inferiore, in modo da saturare il più possibile i flussi vascolari. La scelta della direzione della decodifica di fase nel piano assiale è sostanzialmente sempre nel senso latero laterale, in modo da evitare che vengano interessate le strutture ossee. Il FOV adatto alle immagini assiali è circa di 140mm Nel senso del phase fov si può mantenere la stessa dimensione. Una piccola nota pratica per ricordarsi come è inclinato il LCA. Immaginate di infilare le mani nelle tasche dei pantaloni: i LCA delle due articolazioni seguono la stessa direzione delle mani, quindi da un punto supero-postero-laterale ad un punto antero-infero-mediale. Le sequenze SE o TSE T1 nello studio del ginocchio rivestono un ruolo fondamentale perchè grazie alla loro risoluzione spaziale elevata, permettono innanzitutto di una valutazione precisa dell'osso spongioso e corticale. La valutazione del tessuto adiposo stesso è anche molto accurata, considerando che un eventuale lesione apparirebbe come una zona ipointensa nell'iperintensità generale del grasso. I menischi appaiono con segnale nettamente ipointenso, come anche il resto delle strutture legamentose, e la loro valutazione è solitamente adeguata. Permettono la valutazione pre e post contrasto, come anche lo studio con saturazione spettrale del grasso. Purtroppo non sono indicate per lo studio di eventuali lesioni dei tessuti molli come i muscoli. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una TSE T1 Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto lievemente ipointenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. Le sequenze TSE T2 nello studio del ginocchio, se eseguite senza la saturazione spettrale del grasso, hanno delle indicazioni specifiche: risultano utili per la valutazione dei legamenti, dei tendini e delle cartilagini. Per contro non sono molto sensibili alle lesioni meniscali, e a causa dell'iperintensità del tessuto adiposo non risultano utili per la valutazione di dettaglio delle strutture ossee. L'utilizzo della saturazione spettrale del grasso nella stessa sequenza apporta enormi miglioramenti all'insieme delle informazioni ottenute. Questa opzione infatti, abbinata ad un accorciamento del TE in modo da ponderarla maggiormente in DP, permette di ottenere delle informazioni corrette sia nella valutazione delle strutture ligamentose e meniscali, sia nella valutazione dell'osso. In effetti la DP con soppressione spettrale del grasso è una delle sequenze più utilizzate in campo osteoarticolare. Da segnalare che in presenza di metalli la saturazione del grasso potrebbe risultare difettosa. In questo caso si consiglia di disabilitare l'opzione ed eventualmente di utilizzare la sequenza STIR. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una TSE T2 Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto lievemente iperintenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. La sequenza STIR è ampiamente diffusa in campo articolare, anche sulle macchine a basso campo. Permette una discreta valutazione delle strutture ossee e dei tessuti muscolari e adiposi, grazie alla soppressione del grasso intrinseca. La risoluzione spaziale risulta anche accettabile per la valutazione delle strutture ligamentose, mentre solitamente non è sufficiente per diagnosticare le piccole lesioni meniscali. Se da una parte questa sequenza assicura una soppressione del grasso omogenea e senza artefatti, dall'altro soffre di artefatti da pulsazione che potrebbero diventare fastidiosi se sovrapposti a strutture di interesse. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una STIR, gli aspetti dei tessuti sono riportati a sinistra. Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva/infiammatoria, di aspetto iperintenso, per mostrarne la visibilità nel contesto dei differenti tessuti. Possiamo vedere come, rispetto alle sequenze TSE T1 e T2, sia molto evidente il contrasto tra la lesione e tutti gli altri tessuti. Le sequenze in GRE T2* hanno un interesse specifico nello studio delle cartilagini, dei menischi e delle strutture ligamentose. Non apportano particolari informazioni nello studio dell'osso e dei tessuti molli. Sono comunque sensibili alle disomogeneità locali create dalle calcificazioni, ma al contempo soffrono in modo importante di artefatti da metalli. In questa diapositiva il riassunto dell'aspetto classico di una GRE T2* E lo schema riassuntivo con l'ipotetica lesione. Il protocollo standard RM dello studio del ginocchio può essere composto da molteplici sequenze che studiano i tre piani dello spazio. In particolare se il dolore è anteriore o posteriore ile sequenze più importanti saranno la sagittale e l'assiale, mentre se il dolore è laterale le sequenze più importanti saranno le coronali. Tra le pesature generalmente si cerca di ottenere almeno una pesatura T1, una sequenza T2 con soppressione del grasso, ed eventualmente un eco di gradiente per la valutazione delle cartilagini. Esistono molte combinazioni di protocolli adeguati, soprattutto se il numero di sequenze eseguite è superiore a 4, ma la scelta deve essere fatta in base all'apparecchiatura, al tipo di patologia da studiare, e alle abitudini del radiologo. SAG TSE DP FAT SAT COR TSE DP FAT SAT COR TSE T1 AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS Oppure SAG TSE T1 SAG GRE T2* COR STIR AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS Passando al protocollo da utilizzare per la patologia infettiva e tumorale vediamo come sia necessario utilizzare sequenze differenti e ciascuna con un obiettivo specifico nello studio del segnale. Una ponderazione vera T2 può essere utile per ottenere un segnale più veritiero e meno contrastato di quello che si ottiene con una STIR, che rimane sempre comunque alla base di questo protocollo. La somministrazione di mezzo di contrasto e il successivo studio nei tre piani dello spazio con la saturazione del grasso aiuta a completare la descrizione morfologica e tissutale dell'eventuale lesione. In caso di iperintensità spontanea in T1 pre contrasto non derivante da tessuto adiposo, è consigliato eseguire anche una sequenza T1 con soppressione spettrale del grasso, in modo da poter mettere in evidenza tale zona ma anche per poterla comparare con la stessa serie eseguita dopo mdc. SAG TSE T1 SAG TSE T2 COR STIR AX TSE T1 fat sat mezzo di contrasto AX SAG e COR TSE T1 fat sat Nello studio specifico del legamento crociato anteriore è possibile eseguire degli strati sottili con obliquità sagittale o coronale che segue il decorso del legamento stesso. In caso di rottura è necessario immaginare quella che sarebbe la sede per poter documentare la lesione con la giusta inclinazione. Le sequenze più utilizzate sono le - TSE T2 - GRE T2* - TSE T1 Nello studio delle cartilagini invece vengono solitamente eseguite delle sequenze 3D con tecnica gradient eco, solitamente con l'utilizzo di un impulso di eccitazione dell'acqua in modo da aumentare considerevolmente il contrasto tra tessuti molli e grasso. Queste sequenze sono eseguibili sia con ponderazione T1 che T2. In presenza di segni o in caso di sospetta sinovite sono fortemente consigliate le gre t2*, che mettono in evidenza le calcificazioni e i depositi di materiale paramagnetico. Nello studio delle lesioni vascolari dobbiamo certamente ricordare che le sequenze angiografiche sono fondamentali per la diagnosi finale, ma lo studio tradizionale in senso perpendicolare al tragitto del vaso è sempre molto utile per valutare le pareti, i tessuti molli circostanti ed eventuali trombi. Anche nello studio delle lesioni nervose è preferibile sempre lavorare con piani perpendicolari al tragitto degli stessi, quindi preferibilmente in assiale. In alcune fratture con orientamento prettamente assiale possono essere eseguite delle sequenze radiali Sequenze radiali che possono anche essere utilizzate per lo studio dei menischi e delle porzioni di passaggio tra corni e tratto mediale, che non sono strudiate con orientamento adeguato né in sagittale, ne in coronale. L'introduzione di mezzo di contrasto direttamente nella cavità articolare permette di eseguire delle acquisizioni artrografiche, grazie all'iperintensità che otterremo nelle ponderazioni T1. Il liquido iniettato, porterà anche ad una miglior valutazione in T2 grazie alla quale potremmo completare lo studio artrografico con la valutazione della parte solida dell'osso e delle masse muscolari. Alcune apparecchiature permettono di eseguire acquisizioni con il ginocchio in posizioni differenti, flessione posizione neutra ed estensione completa, in modo da valutare in modo dinamico il comportamento delle strutture osteoligamentose. Più rare le apparecchiature che consentono di eseguire esami in ortostasi, utili per valutare eventuali alterazioni delle strutture quando portate sotto carico.

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