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  1. QUESTIONARIO CLINICO:Traumi?Infiltrazioni o peridurali eseguite recentemente?Qual'è il motivo specifico per cui viene eseguito l'esame?Parestesie?Interventi chirurgici al rachide lombare o a parti anatomiche limitrofe? Se si ed é un intervento recente: ha continuato ad avere gli stessi dolori che aveva prima dell’intervento? PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all'eventuale iniezione di mdc). Il paziente devere rimanere in mutande, indossare un camice monouso, e rimuovere tutti gli oggetti metallici. BOBINE UTILIZZATE: Bobina dedicata per la colonna, preferibili le bobine Sense o phade-array. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE: Supino. Head first . Le braccia vanno posizionate sul ventre o sul torace, facendo in facendo in modo che le mani non si tocchino, in modo da evitare circuiti chiusi.Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura. Per i pazienti claustrofobici é possibile utilizzare la posizione Feet First(prestando attensione al posizionamento rispetto alla bobina): questa posizione ha lo svantaggio di non consentire l’estensione delle studio ai tratti superiori perché la bobina generalmente non puo’ arrivare cosi’ in alto, ma aiuta il paziente nel primo contatto con l’apparecchiatura (la posizione della testa del paziente é comunque allo stesso livello rispetto al tunnel). CENTRATURA: generalmente al centro della bobina o 3-4 cm sopra le creste iliache. PIANI DI SCANSIONE: Le scansioni sagittali devono avere un obliquità parallela al piano sagittale mediano della colonna, si utilizzano un numero di strati dispari di cui quello centrale posizionato sulla linea mediana, in numero da 11 a 17 a seconda dello spessore utilizzato e del volume che si vuole coprire. Sul reperaggio assiale deve essere verificata la posizione in AP e la copertura degli strati in RL. L’obliquità degli strati deve essere lungo il piano sagittale dei somi vertebrali. Il centro del pacchetto generalmente é sul bordo posteriore dei somi. Sul reperaggio coronale deve essere verificata la posizione in SI e la copertura degli strati in RL. . L’obliquità degli strati deve essere lungo il piano sagittale dei somi vertebrali. Il centro del pacchetto generalmente é sulla linea mediana della colonna a livello del soma di L3 Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto generalmente é a livello del soma di L3.In caso di forte scoliosi é consigliabile eseguire più scansioni sagittali, ciascuna delle quali inclinata lungo ciascuna tratto di obliquità. Nelle scansioni sagittali si ha una buona visualizzazione di: porzioni sup inf ant e post dei somi vertebrali, midollo, sacco durale, dischi intervertebrali, forami di coniugazione, articolazione interapofisarie, coccige, apofisi spinose. Le scansioni assiali possono essere programmate in modi diversi: divise più pacchetti per lo studio dei dischi oppure in un unico pacchetto per lo studio di strutture più estese(come ad esempio il cono midollare o il sacro). Il numero di strati e o di pacchetti dipende dalla zona di interesse(nello studio standard dei dischi di solito si programmano 4-5 pacchetti di 4-5 strati ciascuno). Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto generalmente é sulla linea mediana della colonna a livello del margine posteriore del soma. Sul reperaggio coronale gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano (o più precisamente devono essere inclinate perpendicolarmente alla linea sagittale dell’eventuale curvatura scoliotica della colonna) e deve essere verificata la posizione in RL . Il centro dei pacchetti generalmente é sulla linea mediana della colonna al centro dei somi. Sul reperaggio sagittale i pacchetti di strati devono avere un obliquità parallela all’asse orizzontale di ciascun disco intervertebrale e deve essere verificata la posizione in AP . La copertura degli strati per ogni pacchetto deve estendersi dal margine inferiore del peduncolo della vertebra superiore al margine superiore del peduncolo della vertebra inferiore (previa verifica dell’assenza di patologie da studiare nei tratti non coperti a priori dagli strati). Il centro di ciascun pacchetto é a livello del bordo posteriore del disco intervertebrale. Nelle scansioni assiali si ha una buona visualizzazione di: sacco durale, radici, forami di coniugazione, articolazioni interapofisarie, spazio perivertabrale, muscoli retrovertebrali, apofisi transverse. Le scansioni coronali, in numero da 12 a 20 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del margine anteriore delle vertebre L3 o L4, l’ultimo strato é posizionato a livello del margine posteriore delle apofisi spinose. Sul reperaggio assiale gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano delle vertebre e deve essere verificata la posizione in RL. L’obliquità (se non é necessario studiare una vertebra specifica nel qual caso é preferibile inclinare perpendicolarmente all’asse sagittale di questa) é coronale pura, parallela al dorso del paziente. Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto di solito é al centro della colonna sul soma L3. Sul reperaggio sagittale l’obliquità (se non é necessario studiare una vertebra specifica nel qual caso é preferibile inclinare parallelamente all’asse verticale di questa) é coronale pura, parallela al dorso del paziente. Il centro del pacchetto di solito é sul bordo posteriore del soma L3. nelle scansioni coronali si ha una buona visualizzazione di: porzioni sup inf e laterali dei somi vertebrali, spazio perivertabrale, apofisi transverse. Scansioni oblique per lo studio dei forami di coniugazione e del decorso delle radici Scansioni coronali oblique per lo studio dei massicci articolari Scansioni oblique per il sacro CONSIGLI SULLA DECODIFICA DI FASE E POSIZIONAMENTO DELLE PRESATURAZIONII risultati più accurati si ottengono con queste impostazioni: Sagittale: direzione della fase SI, 2 presaturazioni coronali anteriori la prima con obliquità parallela al margine anteriore del tratto della ciarniera dorso lombare, la seconda con obliquità parallela al margine anteriore del sacro (evitando di saturare il coccige). Coronale: direzione della fase RL, eventuale presaturazione assiale superiore. Assiale: sulle assiali si puo’ scegliere tra le 2 possibilità ma i risultati complessivamente migliori si ottengono con la fase AP ed una presaturazione coronale posizionata anteriormente al bordo anteriore dei somi vertebrali L1 L2 L3. Questa combinazione consente di evitare di avere problemi dovuti alla respirazione molto artefattante nella zona del lobo inferiore dei reni che utilizzando la fase RL provocherebbero immagini ghost a livello del midollo (in questa zona infatti cé molto segnale perché vicino alla bobina, quindi gli artefatti sono maggiori rispetto a quelli provocati dalla porzione anteriore dell’addome nel caso di fase in AP); la presaturazione serve anche per saturare il segnale dell’aorta. CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze): SE o TSE T1: Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. Ottima valutazione delle strutture ossee. Alta sensibilità per le emorragie intraparenchimali subacute.Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. SE o TSE T1 con soppressione del grassoVantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose. Molto utilizzato dopo mdc, soprattutto per le lesioni ossee. Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi, a volte si possono avere disomogeneità della soppressione del grasso (ma sulla lombare di solito non ci sono problemi). FLAIR Vantaggi: utile per la valutazione del midollo. Svantaggi: poco utilizzata a causa tei tempi di scansione molto lunghi. TSE T2 Vantaggi:. Pochi artefatti da pulsazione. Buona visualizzazione delle strutture arteriose e venose. Ottima rappresentazione morfologica del papporto disco-sacco-radici. Buona visualizzazione del midollo. Svantaggi: difficile valutazione delle lesioni ossee. TSE T2 FAT SAT Vantaggi: al contrario delle STIR possono anche essere eseguite dopo mdc (nel caso fosse necessario ripetere una sequenza mossa). Alta risoluzione spaziale Svantaggi: poco utilizzate perché sostituite dalle STIR con più elevata sensibilità. A volte si possono avere disomogeneità della soppressione del grasso (ma sulla lombare di solito non ci sono problemi) STIR T2 Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Ottima valutazione delle strutture ossee. Ottima sensibilità alle lesioni midollari.Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da peristalsi intestinale e pulsazione sanguigna. GRE T1: Vantaggi: Utile per eseguire uno studio ad altissima risoluzione delle strutture ossee.Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Maggiori artefatti osso-aria. GRE T2*: Vantaggi: Alta sensibilità per le lesioni emorragiche.. Alta sensibilità alle calcificazioni.Svantaggi: bassa risoluzione spaziale. Artefatti osso-aria molto elevati. Artefatti da peristalsi e respirazione. DIFFUSIONE: Vantaggi: le sequenze DWIBS sono utili come valutazione del tronco e della colonna in pazienti con precedenti tumorali, valutazione linfonodi e lesioni ossee port radioterapia. Svantaggi: distorsione geometrica, alta sensibilità ma specificità da verificare. PERFUSIONE Single Shot T2: Vantaggi Utile nei pazienti poco collaboranti.Svantaggi: poco utilizzate negli studi di routine. Bassa sensibilità alle lesioni parenchimali. B-ffe T2: utili nello studio 3D, nello studio Mielo-RM Fgre T1 3d PROTOCOLLI DI STUDIO: Studio del rachide lombare senza indicazioni particolari: SAG TSE T2 SAG TSE T1 SAG o COR STIR T2 AX TSE T2 4-5 pacchetti sui dischi Studio del rachide operato recentemente per ernia discale: SAG TSE T2 SAG TSE T1 SAG STIR T2 AX TSE T2 Somministrazione endovenosa di mdc SAG TSE T1 FS AX TSE T1 FS nella zona operata Studio del sacro: COR OBL STIR COR OBL TSE T1 COR STIR
  2. RX RACHIDE LOMBARE IN LL INTRODUZIONE La radiografia del rachide lombare in proiezione laterale ha un ruolo fondamentale per lo studio di patologie a carico del distretto anatomico preso in considerazione. Consente infatti (insieme alla proiezione in AP) una visione panoramica del tratto lombare e una prima valutazione MORFOLOGICA sull’estensione e localizzazione del processo patologico. L’esame standard è costituito da un radiogramma in AP e uno in LL eseguibili sia in clinostatismo che in ortostatismo. Con la proiezione LL è possibile valutare l’allineamento delle vertebre ed ottenere informazioni anche sui tessuti molli. Possono integrare l’esame standard - due proiezioni oblique per lo studio delle articolazioni interapofisarie – proiezioni dinamiche in massima flessione e massima estensione per valutare le alterazioni del moto nello spazio delle vertebre. INDICAZIONI CLINICHE Le principali indicazioni cliniche sono: Trami e studio di patologia post-traumatica Processi infiammatori Processi degenerativi Malattie del disco Patologia artrosica Anomalie dello sviluppo Patologie neoplastiche Valutazione del grado di spondilolistesi e spondilo lisi PREPARAZIONE DEL PAZIENTE La preparazione del paziente è la stessa per tutti i protocolli di studio eseguibili in proiezione LL.. Principalmente bisogna accertarsi che il paziente corrisponda ai dati della specifica richiesta compilata da un medico ed è sempre buona norma chiedere eventuali esami radiologici analoghi precedenti. Il paziente deve togliere gli indumenti indossati a livello della zona lombare (pantaloni, gonne…) e il tsrm deve coprirlo con un panno di modo che il paziente sia a suo agio durante l’esecuzione dell’esame: in questo modo viene favorita una migliore collaborazione del paziente. POSIZIONE DEL PAZIENTE Proiezione in clinostatismo IL paziente viene fatto accomodare sul tavolo radiologico e posizionato il decubito laterale: il piano sagittale mediano e quindi anche l’asse longitudinale del rachide ( escluso casi di scoliosi) devono essere paralleli al tavolo radiologico. Questa situazione è ottenuta portando in avanti le braccia all’altezza della testa e invitando il paziente a flettere leggermente le gambe. Può essere inserito un rialzo sotto il capo. Se il paziente è molto magro deve essere inserito nell’incavo dorso-lombare un cuneo. Bisogna evitare che il paziente ruoti anteriormente o posteriormente perciò è utile porre dei cuscinetti anche a livello delle ginocchia per favorire l’immobilità del paziente in posizione corretta. Per pazienti scoliotici si fa poggiare sul tavolo il lato convesso ( posizione preferita inquanto rende il tratto di rachide in esame più vicino al piano sensibile evitando distorsioni geometriche. È importante rendere la posizione del paziente stabile dato che l’esposizione ai raggi x sarà piuttosto lunga. Proiezione in ortostatismo Dovrebbe essere eseguita preferibilmente a tutti i pazienti che riescano a mantenere agevolmente la posizione eretta con le stesse indicazioni cliniche relative alla proiezione laterale in clinostatismo. La proiezione in posizione eretta è utile per valutare la lordosi lombare attraverso la misurazione dell’angolo lombo-sacrale e l’angolo del promontorio e gli stati di rigidità. Il paziente poggia contro il sistema di rilevazione in posizione laterale con l’asse longitudinale del rachide parallelo al piano sensibile. Le gambe distese e leggermente divaricate. Le braccia vengono portate in avanti e in alto possibilmente poggiate ad un sostegno o incrociate sopra il capo. DIREZIONE ED INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Il raggio centrale è perpendicolare al sistema di rilevazione per evitare distorsioni geometriche e prendere di infilata gli spazi intervertebrali. Il punto di incidenza è posto lungo una linea di continuazione della linea medio ascellare all’altezza delle creste iliache (o poco più in alto di queste approssimativamente tra il margine caudale dell’arcata costale e il margine craniale delle creste iliache). Il punto di incidenza del fascio deve corrispondere anche al centro del sistema di rilevazione. Fisiologicamente il punto centrale di una linea tangente alle due creste corrisponde a L2. Se è richiesto lo studio del passaggio lombosacrale si porta il raggio centrale 2-3 cm sotto la cresta iliaca così da ottenere una buona visualizzazione del tratto di passaggio lombo-sacrale che non risulta bene rappresentato a causa della divergenza del fascio. A volte, in base al paziente, può risultare necessaria un’inclinazione del tubo in senso cranio-caudale o caudo-craniale per prendere d’infilata lo spazio intervertebrale tra L5 e S1 ed ottenere la sovrapposizione di peduncoli e forami DISTANZA DEL TUBO 100 cm. DIAFRAMMA E CAMPO DI VISTA È importante diaframmare il più possibile, compatibilmente con la regione anatomica da esaminare per cui è possibile evitare di comprendere nel campo di vista anche la parte ventrale irradiandola inutilmente. La pellicola utilizzata è solitamente di formato 20 x 40 o 30 x 40 disposta in senso longitudinale. TECNICA DI ESPOSIZIONE L’acquisizione avviene in apnea. L’esposizione è lunga inquanto le strutture ossee sono piuttosto immobili e non risentono di movimenti causati da atti respiratori o dalla peristalsi. Di compenso viene utilizzata una scala di mA relativamente bassa. Viene utilizzata la griglia antidiffusione. Può essere utilizzata la camera di ionizzazione centrale purchè sia posta esattamente in corrispondenza del rachide ottenere un’immagine con un buon livello di esposizione. VALORI DI ESPOSIZIONE TIPICI: kV 75 mA 100 s 2 Si può scegliere di eseguire la radiografia utilizzando fino a 160 mA andando a ridurre i ms. Fuoco fine per una migliore qualità morfologica. Nel caso dello studio del passaggio lombo-sacrale bisogna utilizzare radiazioni più penetranti in quanto in questo punto si ha la sovrapposizione delle creste ilache. kV 80 mA 100 s 2.5 Più variabile è la scelta dei dati esposi metrici da utilizzare per lo studio del passaggio dorso-lombare data la differenza anatomica dei corpi vertebrali delle vertebre dorsali ( più piccolo e meno esteso in senso trasversale)e lombari (più voluminosi). In questo caso è molto utile la maggiore latitudine di esposizione data dall’Imaging digitale. È importante sempre ricordare che i dati esposi metrici variano in base all’apparecchiatura, alla conformazione fisica del paziente e in base alle tecniche di Imaging utilizzate (analogico o digitale). CRITERI DI CORRETTEZZA Le cinque vertebre lombari devono essere rappresentate interamente sul radiogramma Esposizione uniforme Le vertebre devono essere prese d’infilata: con una giusta centratura a livello di L2/L3 si ottiene una buona visualizzazione degli spazi intervertebrali anche delle restanti vertebre lombari nonostante la divergenza del fascio. Per lo studio del passaggio lombo-sacrale è indispensabile vedere libero lo spazio compreso tra L5 e S1. Buona e completa visualizzazione della parte posteriore di L5 e S1. RADIOPROTEZIONE Il personale tsrm deve seguire le norme di radioprotezione, che vengono stabilite dall'Esperto Qualificato. Prestare particolare attenzione alla radioprotezione in bambini e donne gravide per i quali non si può prescindere dall’esame radiologico. Diaframmare il fascio il più possibile compatibilmente con l’esame diagnostico che si sta effettuando. Fare utilizzare le protezioni individuali antiradiazioni alle persone che eventualmente assistano il paziente.
  3. PROIEZIONI PER LO STUDIO DELLA MOBILITà DEL TRATTO LOMBARE DINAMICHE IN PROIEZIONE LATERALE INTRODUZIONE Esame complementare alle proiezioni standard. Fisiologicamente il rachide lombare è molto limitato nei movimenti di lateralità e rotazione assiale; in compenso permette ampi range di movimento in flessione ed estensione. La flesso-estensione è un movimento che si esegue sul piano sagittale e sull’asse trasverso. Escursione articolare lombare: Flessione: 60° Estensione: 45° INDICAZIONI CLINICHE Valutazione della mobilità articolare Studio delle Alterazioni delle normali curve fisiologiche sotto carico studio delle ernie discali per rendere visibili eventuali stenosi di origine discale accentuate dal movimento. Questa tecnica di studio è utile anche Per quantificare l’alterazione del movimento delle vertebre attraverso una misurazione grafica e il Calcolo dei Centri di Istantanea Rotazione (definiti istantanei perché variano in base al grado di flessione o estensione) i quali vengono identificati su multipli radiogrammi acquisiti in posizione eretta, laterale a diversi livelli di flessione ed estensione. Sovrapponendo i radiogrammi grazie ad un punto fisso – il sacro - il medico procede con l’analisi del moto di ogni vertebra. POSIZIONE DEL PAZIENTE Devono essere eseguite due radiografie in ortostasi, con paziente in posizione laterale la prima in massima flessione e la seconda in massima estensione. È preferibile posizionare il paziente senza scarpe con i piedi uniti e le braccia sollevate. È importante che il paziente non ruoti il busto durante i movimenti perciò la pelvi deve essere immobile. Non è un esame eseguibile in traumatologia d’urgenza in quanto richiede una completa collaborazione del paziente. Dopo il posizionamento il paziente viene invitato a compiere un movimento di estensione; raggiunto il livello di estensione massimo, il paziente deve mantenerlo rimanendo il più possibile immobile durante l'acquisizione dell'immagine. Successivamente il paziente deve flettersi il più possibile rimanendo immobile durante l'acquisizione. DISTANZA DEL TUBO 100cm ( massimo 120 cm). DIREZIONE ED INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Incidenza del raggio centrale a livello di L3. DIAFRAMMA E CAMPO DI VISTA Pellicola 30 x 40 disposta o in senso longitudinale o trasversale a seconda dell’ampiezza del movimento effettuato. Uso di griglia antidiffusione. Non è indispensabile l’uso del fuoco fine in quanto con questo radiogramma vengono studiati principalmente i rapporti anatomici perciò è piuttosto relativo il dettaglio anatomico. TECNICA DI ESPOSIZIONE A differenza delle proiezioni standard, non è possibile utilizzare tempi di esposizione lunghi per non rischiare che il paziente si muova durante l’erogazione essendo le posizioni instabili e non essendo possibile utilizzare mezzi di stabilizzazione della posizione per non inficiare i dati diagnostici. DATI DI ESPOSIZIONE kV 75 mA 300 s 0.5 CRITERI DI CORRETTEZZA rappresentazione di tutte le cinque vertebre lombari buona esposizione buona visualizzazione degli spazi intersomatici Nella proiezione eseguita in iperflessione si noterà un allontanamento dei dischi posteriormente, mentre in iperestensione si noterà una compressione dei dischi posteriormente e restringimento dei forami. Situazioni diverse sono da riferire ad ernia discale. RADIOPROTEZIONE Il personale tsrm deve seguire le norme di radioprotezione, che vengono stabilite dall'Esperto Qualificato. Prestare particolare attenzione alla radioprotezione in bambini e donne gravide per i quali non si può prescindere dall’esame radiologico. Diaframmare il fascio il più possibile compatibilmente con l’esame diagnostico che si sta effettuando. Fare utilizzare le protezioni individuali antiradiazioni alle persone che eventualmente assistano il paziente. Le immagini in allegato (seppure di scarsa qualità ed effettuate su paziente con limitazione di movimento) sono esempi delle proiezioni in questione.

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