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  1. RX RACHIDE LOMBARE IN LL INTRODUZIONE La radiografia del rachide lombare in proiezione laterale ha un ruolo fondamentale per lo studio di patologie a carico del distretto anatomico preso in considerazione. Consente infatti (insieme alla proiezione in AP) una visione panoramica del tratto lombare e una prima valutazione MORFOLOGICA sull’estensione e localizzazione del processo patologico. L’esame standard è costituito da un radiogramma in AP e uno in LL eseguibili sia in clinostatismo che in ortostatismo. Con la proiezione LL è possibile valutare l’allineamento delle vertebre ed ottenere informazioni anche sui tessuti molli. Possono integrare l’esame standard - due proiezioni oblique per lo studio delle articolazioni interapofisarie – proiezioni dinamiche in massima flessione e massima estensione per valutare le alterazioni del moto nello spazio delle vertebre. INDICAZIONI CLINICHE Le principali indicazioni cliniche sono: Trami e studio di patologia post-traumatica Processi infiammatori Processi degenerativi Malattie del disco Patologia artrosica Anomalie dello sviluppo Patologie neoplastiche Valutazione del grado di spondilolistesi e spondilo lisi PREPARAZIONE DEL PAZIENTE La preparazione del paziente è la stessa per tutti i protocolli di studio eseguibili in proiezione LL.. Principalmente bisogna accertarsi che il paziente corrisponda ai dati della specifica richiesta compilata da un medico ed è sempre buona norma chiedere eventuali esami radiologici analoghi precedenti. Il paziente deve togliere gli indumenti indossati a livello della zona lombare (pantaloni, gonne…) e il tsrm deve coprirlo con un panno di modo che il paziente sia a suo agio durante l’esecuzione dell’esame: in questo modo viene favorita una migliore collaborazione del paziente. POSIZIONE DEL PAZIENTE Proiezione in clinostatismo IL paziente viene fatto accomodare sul tavolo radiologico e posizionato il decubito laterale: il piano sagittale mediano e quindi anche l’asse longitudinale del rachide ( escluso casi di scoliosi) devono essere paralleli al tavolo radiologico. Questa situazione è ottenuta portando in avanti le braccia all’altezza della testa e invitando il paziente a flettere leggermente le gambe. Può essere inserito un rialzo sotto il capo. Se il paziente è molto magro deve essere inserito nell’incavo dorso-lombare un cuneo. Bisogna evitare che il paziente ruoti anteriormente o posteriormente perciò è utile porre dei cuscinetti anche a livello delle ginocchia per favorire l’immobilità del paziente in posizione corretta. Per pazienti scoliotici si fa poggiare sul tavolo il lato convesso ( posizione preferita inquanto rende il tratto di rachide in esame più vicino al piano sensibile evitando distorsioni geometriche. È importante rendere la posizione del paziente stabile dato che l’esposizione ai raggi x sarà piuttosto lunga. Proiezione in ortostatismo Dovrebbe essere eseguita preferibilmente a tutti i pazienti che riescano a mantenere agevolmente la posizione eretta con le stesse indicazioni cliniche relative alla proiezione laterale in clinostatismo. La proiezione in posizione eretta è utile per valutare la lordosi lombare attraverso la misurazione dell’angolo lombo-sacrale e l’angolo del promontorio e gli stati di rigidità. Il paziente poggia contro il sistema di rilevazione in posizione laterale con l’asse longitudinale del rachide parallelo al piano sensibile. Le gambe distese e leggermente divaricate. Le braccia vengono portate in avanti e in alto possibilmente poggiate ad un sostegno o incrociate sopra il capo. DIREZIONE ED INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Il raggio centrale è perpendicolare al sistema di rilevazione per evitare distorsioni geometriche e prendere di infilata gli spazi intervertebrali. Il punto di incidenza è posto lungo una linea di continuazione della linea medio ascellare all’altezza delle creste iliache (o poco più in alto di queste approssimativamente tra il margine caudale dell’arcata costale e il margine craniale delle creste iliache). Il punto di incidenza del fascio deve corrispondere anche al centro del sistema di rilevazione. Fisiologicamente il punto centrale di una linea tangente alle due creste corrisponde a L2. Se è richiesto lo studio del passaggio lombosacrale si porta il raggio centrale 2-3 cm sotto la cresta iliaca così da ottenere una buona visualizzazione del tratto di passaggio lombo-sacrale che non risulta bene rappresentato a causa della divergenza del fascio. A volte, in base al paziente, può risultare necessaria un’inclinazione del tubo in senso cranio-caudale o caudo-craniale per prendere d’infilata lo spazio intervertebrale tra L5 e S1 ed ottenere la sovrapposizione di peduncoli e forami DISTANZA DEL TUBO 100 cm. DIAFRAMMA E CAMPO DI VISTA È importante diaframmare il più possibile, compatibilmente con la regione anatomica da esaminare per cui è possibile evitare di comprendere nel campo di vista anche la parte ventrale irradiandola inutilmente. La pellicola utilizzata è solitamente di formato 20 x 40 o 30 x 40 disposta in senso longitudinale. TECNICA DI ESPOSIZIONE L’acquisizione avviene in apnea. L’esposizione è lunga inquanto le strutture ossee sono piuttosto immobili e non risentono di movimenti causati da atti respiratori o dalla peristalsi. Di compenso viene utilizzata una scala di mA relativamente bassa. Viene utilizzata la griglia antidiffusione. Può essere utilizzata la camera di ionizzazione centrale purchè sia posta esattamente in corrispondenza del rachide ottenere un’immagine con un buon livello di esposizione. VALORI DI ESPOSIZIONE TIPICI: kV 75 mA 100 s 2 Si può scegliere di eseguire la radiografia utilizzando fino a 160 mA andando a ridurre i ms. Fuoco fine per una migliore qualità morfologica. Nel caso dello studio del passaggio lombo-sacrale bisogna utilizzare radiazioni più penetranti in quanto in questo punto si ha la sovrapposizione delle creste ilache. kV 80 mA 100 s 2.5 Più variabile è la scelta dei dati esposi metrici da utilizzare per lo studio del passaggio dorso-lombare data la differenza anatomica dei corpi vertebrali delle vertebre dorsali ( più piccolo e meno esteso in senso trasversale)e lombari (più voluminosi). In questo caso è molto utile la maggiore latitudine di esposizione data dall’Imaging digitale. È importante sempre ricordare che i dati esposi metrici variano in base all’apparecchiatura, alla conformazione fisica del paziente e in base alle tecniche di Imaging utilizzate (analogico o digitale). CRITERI DI CORRETTEZZA Le cinque vertebre lombari devono essere rappresentate interamente sul radiogramma Esposizione uniforme Le vertebre devono essere prese d’infilata: con una giusta centratura a livello di L2/L3 si ottiene una buona visualizzazione degli spazi intervertebrali anche delle restanti vertebre lombari nonostante la divergenza del fascio. Per lo studio del passaggio lombo-sacrale è indispensabile vedere libero lo spazio compreso tra L5 e S1. Buona e completa visualizzazione della parte posteriore di L5 e S1. RADIOPROTEZIONE Il personale tsrm deve seguire le norme di radioprotezione, che vengono stabilite dall'Esperto Qualificato. Prestare particolare attenzione alla radioprotezione in bambini e donne gravide per i quali non si può prescindere dall’esame radiologico. Diaframmare il fascio il più possibile compatibilmente con l’esame diagnostico che si sta effettuando. Fare utilizzare le protezioni individuali antiradiazioni alle persone che eventualmente assistano il paziente.
  2. PROIEZIONI PER LO STUDIO DELLA MOBILITà DEL TRATTO LOMBARE DINAMICHE IN PROIEZIONE LATERALE INTRODUZIONE Esame complementare alle proiezioni standard. Fisiologicamente il rachide lombare è molto limitato nei movimenti di lateralità e rotazione assiale; in compenso permette ampi range di movimento in flessione ed estensione. La flesso-estensione è un movimento che si esegue sul piano sagittale e sull’asse trasverso. Escursione articolare lombare: Flessione: 60° Estensione: 45° INDICAZIONI CLINICHE Valutazione della mobilità articolare Studio delle Alterazioni delle normali curve fisiologiche sotto carico studio delle ernie discali per rendere visibili eventuali stenosi di origine discale accentuate dal movimento. Questa tecnica di studio è utile anche Per quantificare l’alterazione del movimento delle vertebre attraverso una misurazione grafica e il Calcolo dei Centri di Istantanea Rotazione (definiti istantanei perché variano in base al grado di flessione o estensione) i quali vengono identificati su multipli radiogrammi acquisiti in posizione eretta, laterale a diversi livelli di flessione ed estensione. Sovrapponendo i radiogrammi grazie ad un punto fisso – il sacro - il medico procede con l’analisi del moto di ogni vertebra. POSIZIONE DEL PAZIENTE Devono essere eseguite due radiografie in ortostasi, con paziente in posizione laterale la prima in massima flessione e la seconda in massima estensione. È preferibile posizionare il paziente senza scarpe con i piedi uniti e le braccia sollevate. È importante che il paziente non ruoti il busto durante i movimenti perciò la pelvi deve essere immobile. Non è un esame eseguibile in traumatologia d’urgenza in quanto richiede una completa collaborazione del paziente. Dopo il posizionamento il paziente viene invitato a compiere un movimento di estensione; raggiunto il livello di estensione massimo, il paziente deve mantenerlo rimanendo il più possibile immobile durante l'acquisizione dell'immagine. Successivamente il paziente deve flettersi il più possibile rimanendo immobile durante l'acquisizione. DISTANZA DEL TUBO 100cm ( massimo 120 cm). DIREZIONE ED INCIDENZA DEL RAGGIO CENTRALE Incidenza del raggio centrale a livello di L3. DIAFRAMMA E CAMPO DI VISTA Pellicola 30 x 40 disposta o in senso longitudinale o trasversale a seconda dell’ampiezza del movimento effettuato. Uso di griglia antidiffusione. Non è indispensabile l’uso del fuoco fine in quanto con questo radiogramma vengono studiati principalmente i rapporti anatomici perciò è piuttosto relativo il dettaglio anatomico. TECNICA DI ESPOSIZIONE A differenza delle proiezioni standard, non è possibile utilizzare tempi di esposizione lunghi per non rischiare che il paziente si muova durante l’erogazione essendo le posizioni instabili e non essendo possibile utilizzare mezzi di stabilizzazione della posizione per non inficiare i dati diagnostici. DATI DI ESPOSIZIONE kV 75 mA 300 s 0.5 CRITERI DI CORRETTEZZA rappresentazione di tutte le cinque vertebre lombari buona esposizione buona visualizzazione degli spazi intersomatici Nella proiezione eseguita in iperflessione si noterà un allontanamento dei dischi posteriormente, mentre in iperestensione si noterà una compressione dei dischi posteriormente e restringimento dei forami. Situazioni diverse sono da riferire ad ernia discale. RADIOPROTEZIONE Il personale tsrm deve seguire le norme di radioprotezione, che vengono stabilite dall'Esperto Qualificato. Prestare particolare attenzione alla radioprotezione in bambini e donne gravide per i quali non si può prescindere dall’esame radiologico. Diaframmare il fascio il più possibile compatibilmente con l’esame diagnostico che si sta effettuando. Fare utilizzare le protezioni individuali antiradiazioni alle persone che eventualmente assistano il paziente. Le immagini in allegato (seppure di scarsa qualità ed effettuate su paziente con limitazione di movimento) sono esempi delle proiezioni in questione.

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