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Francesco Broggini

RIfiuto protocollo esame per dose ingiustificata

21 posts in this topic

Ciao, è possible che il TSRM si possa rifiutare di eseguire un determinato protocollo TC chiesto dal radiologo se ve ne è uno con la stesas velnza clinica, ma con dose erogata inferiore? Ad esempio nel mio reparto lo studio dei seni paranasali deve essere eseguito con due scansioni sequenziali (coronale e assiale), piuttosto che con una sola volumetrica e le successive ricostruzioni, nello specifico è possibile che il TSRM (visto che ha la responsabilità tecnica dell'esame) possa rifiutare questo protocollo o deve sempre seguire le direttive del radiologo, cui spetta la responsabilità clinica?

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eh eh...bella domanda...per cominciare a discutere bisogna però partire dalle conoscenze che si hanno...altrimenti diventa una battaglia fine a sè stessa...La prima domanda da fare al radiologo è perché preferisce la doppia acquisizione rispetto ad una singola riformattata...Si parte da quello...l'unica risposta che può avere un senso è che le coronale riformattate a voxel non isotropico sono diverse dalle coronali "vere"...allora la risposta può essere proviamo a fare le coronali con un vero voxel isotropico...se però lavori con una 16 la cosa la vedo un pò difficile ma si può provare! Devi prendere lo spessore che utilizzate sull'asse z, poi prendi il FOV, lo dividi per la matrice e ha lo spessore sugli altri due lati che deve combaciare con il primo! Facciamo un esempio...acquisite a 0,6 mm? Allora con una matrice 512x512 si riesce con un FOV di circa 30cm ad avere un voxel perfettamente isotropico...è chiaro che se poi il medico vuole un FOV ancora più piccolo la cosa diventa difficile da realizzare...un altro passo può essere quello di mettergli davanti una sere di acquisizioni dirette e una serie di ricostruzioni coronali fatte dalle assiali, si fanno i confronti e poi si integra il discorso con il DLP che sulla serie diretta è come minimo il doppio!! Fra l'altro nelle serie ricostruite dovreste avere anche un minor livello di artefatti derivanti da otturazioni dentarie...altra cosa da far vedere al medico...se nonostante tutto questo si impunta per l'acquisizione diretta...non so più cosa consigliarti...o meglio lo saprei ma sto zitto...;-)

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scusa jacopo non ho capito. ti sostieni che in volumetrica con voxel isometrico vai ad erogare una minor dose chr con 2 sequenziali a 3mm?

comunque secondo me il tecnico (a meno chr non ci siano grossi errori o elevatissime dosi) non si puo' rifiutare proprio per niente

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Eh sì mio caro Andrea :) la dose è inferiore ed anche se fosse uguale con la volumetrica si perde meno tempo, oltre che si sbaglia di meno, visto che le posizioni che il paziente deve assumere per le coronali sono forzatamente scomode e quindi portatrici molto spesso di movimenti.

Se poi vogliamo dirla tutta, il tecnico può rifiutarsi di eseguire esami che ritiene eroghino dosi elevate... E lo dice il nostro Codice Deontologico (art. 5 comma 3): "allorquando ravveda che le prestazioni da effettuare siano palesemente dannose per la salute della persona è tenuto a manifestare il proprio convincimento ai professionisti prescrittori; nei casi di palese richiesta incongrua egli ha diritto di astenersi, assumendosi la responsabilità della decisione".

Per quanto riguarda l'esperimento suggerito da Jacopo, in effetti è una prova che darebbe ragione a noi :D ...

E' solo questione di "potere contrattuale": se sei bravo e dimostri di essere competente ti stanno a sentire.

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scusa jacopo non ho capito. ti sostieni che in volumetrica con voxel isometrico vai ad erogare una minor dose chr con 2 sequenziali a 3mm?

comunque secondo me il tecnico (a meno chr non ci siano grossi errori o elevatissime dosi) non si puo' rifiutare proprio per niente

sí, molto meno...comeminimo la metá con minori artefatti...

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sul rifiuto ad effettuare esami con dosi MOLTO piu' elevate condordo, ma siete sicuri che questo sia il caso? avete sempre predicato in favore della tc lombare in sequenziale......per miglior qualita' e minor dose...

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A parte il fatto che in volumetrica fai una scansione in meno...ma il punto è che devi studiare strutture ossee quindi la dose puó essere ridottissima!! Nell'ultimo esame che ho fatto l'altro giorno sono arrivato a 10 mAs!! (con una sola acquisizione volumetrica), con due sequenziali non riusciresti mai a scendere cosí in basso specialmente sulla coronale!

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e perche'? in sequenziale lavoreresti ovviamente a 3mm quindi con minor rumore e possibilita'di ridurre ancora di piu' la dose.

ovviamente dico il tutto solo per concetto relativo, noi facciamo tutto in volumetrica....

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il rumore lascialo stare perchè in una tc dei seni non è mai un problema, ricodati poi che è sempre meglio acquisire a spessore sottile e poi ricostruir a spessori più elevati...il mio esempio di 10 mAs era con uno spessore di 0,6mm!!! :

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Solo per precisare, il mio caso era citato solo a titolo esemplificativo (grazie però a Jacopo per gli spunti sulla tecnica). Era più una rifelssino su fino a che punto il TSRM ha voce nel principio dell'ottimizzazione dell'esame. Altro esempio tratto dalla pratica di reparto, tutte le TC encefalo vengono richieste (a prescindere dal quesito) con pacchetto di acuisizione parallelo il palato duro, in questo modo viene sempre incluso li massiccio facciale (con il cristtallino). I tecnici strutturati sorvolano (io sono tirocinante), ma se non vanno ricercate fratture del massiccio a seguito di un trauma, che senso ha includerlo se voglio vendere encefalo e taca cranica? Non viene meno il princpio dell'ottimizzazione?

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Bè il piano di scansione nell'encefalo è un altro discorso perchè fa cambiare l'aspetto di molte strutture, quindi questo va concordato e descritto in procedura, anche se in senso assoluto risparmiare il cristallino (specie da un anno con i limiti di dose abbassati di 40 volte!!) ha comunque un importante valore radioprotezionistico !!

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Bartimeus ma sei un allievo oppure gia' laureato? e' solo una curiosta'

comunque non vedo come sarebbe possibile evitare il crisrallino nello studio dell'encefalo a meno di non usare posizioni acrobatiche

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Bartimeus ma sei un allievo oppure gia' laureato? e' solo una curiosta'

comunque non vedo come sarebbe possibile evitare il crisrallino nello studio dell'encefalo a meno di non usare posizioni acrobatiche

Dopo oggi sono a un esame da finire il secondo anno del corso

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Bravo. Sei molto motivato continua cosi. Se ti venisse voglia di scrivere qualche mini articoletto sappi che non ci sono problemi e tra l'altro nei nostri blog si puo inserire un po' di tutto

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Buongiorno

Qui si parla di rifiutare esami che erogherebbero una dose elevata, ma nel caso di esami quali semplici radiografie richieste, per esempio da un medico del ps su un PZ giovane? Quale sarebbe la condotta adeguata ritenendo molte di quelle radiografie non giustificate?

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Il 19/6/2012 at 17:15, AndForn dice:

 

comunque non vedo come sarebbe possibile evitare il crisrallino nello studio dell'encefalo a meno di non usare posizioni acrobatiche

Mi infiltro con una curiosità che mi sorge leggendo l'affermazione di @AndForn sopra: visto che esistono apparecchi che permettono di modulare  il carico del fascio radiante durante la rotazione, non solo in base all'attenuazione lineare delle strutture ma anche sulla base dell'anatomia sottoposta (radioprotezione delle mammelle quando il tubo ruota anteriormente), sarebbe possibile pensare la stessa cosa per un encefalo? Intendo quindi di ridurre il carico quando il tubo "spara" nella parte anteriore dei cristallini.

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18 minuti fa, Luca Bartalini dice:

Mi infiltro con una curiosità che mi sorge leggendo l'affermazione di @AndForn sopra: visto che esistono apparecchi che permettono di modulare  il carico del fascio radiante durante la rotazione, non solo in base all'attenuazione lineare delle strutture ma anche sulla base dell'anatomia sottoposta (radioprotezione delle mammelle quando il tubo ruota anteriormente), sarebbe possibile pensare la stessa cosa per un encefalo? Intendo quindi di ridurre il carico quando il tubo "spara" nella parte anteriore dei cristallini.

E' già cosi, l'Organ Dose Modulation è applicabile con ottimi risultati anche all'encefalo. Riduce la dose al cristallino (dimostrato con prove dosimetriche su fantoccio) in maniera analoga alle protezioni in bismuto, senza avere l'inconveniente del posizionamento e dell'artefatto conseguente sulla scansione

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6 minuti fa, Alex Tom dice:

E' già cosi, l'Organ Dose Modulation è applicabile con ottimi risultati anche all'encefalo. Riduce la dose al cristallino (dimostrato con prove dosimetriche su fantoccio) in maniera analoga alle protezioni in bismuto, senza avere l'inconveniente del posizionamento e dell'artefatto conseguente sulla scansione

Ah, bene a sapersi.
Pensavo fosse applicabile solo sul torace per la mammella.
Grazie Ale

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3 ore fa, rateoantonio dice:

Buongiorno

Qui si parla di rifiutare esami che erogherebbero una dose elevata, ma nel caso di esami quali semplici radiografie richieste, per esempio da un medico del ps su un PZ giovane? Quale sarebbe la condotta adeguata ritenendo molte di quelle radiografie non giustificate?

Il tecnico di per sé non può rifiutarsi di eseguire una prescrizione di uno specialista a meno che la pratica non sia da codice penale. Per contestare una prestazione deve interrogare il medico radiologo sulla reale necessità del determinato esame fatto a quel modo, se anche il radiologo è in dubbio attendere che si confronti con il richiedente affinché non decidano per altra prestazione. 

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3 minuti fa, Luca Bartalini dice:

Ah, bene a sapersi.
Pensavo fosse applicabile solo sul torace per la mammella.
Grazie Ale

 

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