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Emmanuele Olivi

Cranio_1: Quali sono le proiezioni standard per l'esame RX seni paranasali?

26 risposte in questa discussione

Domanda aperta: quali sono le proiezioni standard per l'esecuzione dell'esame rx dei seni paranasali?

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-Proiezione di Caldwell: Pz in piedi con piano di Francoforte parallelo al terreno (praticamente mento e naso appoggiato allo stativo).

raggio inclinato di 15 gradi cranio craudale con incidenza sulla protuberanza occipitale esterna. CC simmetria cranio (es orbite stesso diametro) e rocca petrosa nel terzo inferiore dell'orbita.

-Proiezione di Waters: come sopra solo che è la linea orbito meatale parallela al terreno e il px deve spalancare la bocca,incide inclinato di 15 gradi cranio caudale a 3 cm sopra la protuberanza occipitale esterna. CC simmetria e seni mascellari liberi dalle rocche petrose

-Proiezione laterale: Pz appoggia lato sx della faccia sullo stativo e raggio incide parallelo il terreno a 3 cm davanti e in alto il meato acustico esterno. CC strutture osse simmetriche sovrapposte (Esempio sella turcica)

Se ne fanno due in pa perchè con la prima vedi i seni frontali, con la seconda i mascellari

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a brescia per i seni paranasali si fa la basetta, latero-laterale, waters e blondeau.....

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Ti riporto qui la domanda @Tommy27

Allora per quanto riguarda le 3 proiezioni da eseguire nel caso dell' "rx cranio e seni paranasali" richiesto effettivamente per lo studio dei seni (es. sinusite) abbiamo detto che esegui la proiezione di Caldwell, la proiezione di Waters e la proiezione LL. Da quello che ci siamo detti mi sembra di capire che le eseguiamo allo stesso modo: tralasciamo la LL che è abbastanza immediata, la proiezione di Caldwell la si esegue con pz che appoggia fronte-naso e raggio inclinato cranio-caudale di circa un 15° (immagine sotto).

607ec625eeb25c5a40890839df3388_big_gallery.jpg

mentre la Waters col pz che appoggia solo il mento (e non il naso) al piano sensibile e raggio perpendicolare senza inclinazioni.

skull pictures.PNG

Queste proiezione sono un po' "di scuola inglese" nel senso che sia Merril che Boentrager riportano queste proiezioni per lo studio dei seni paranasali e sono quelle che sto utilizzando attualmente.

Per quanto riguarda la proiezione di Waters però, da quando lavoro, ho sempre visto colleghi (la maggior parte) che non la eseguivano in quel modo che ho descritto sopra (ovvero la Waters vera e proria come la facciamo noi) ma con il pz che, invece di appoggiare solo il mento, appoggia sia il mento che il naso; per quanto riguarda il tubo invece non lo tengono perpendicolare ma inclinato cranio-caudale di circa 15-20° (ti riporto immagine qui sotto presa del Mazzucato). Non saprei neanche se effettivamente questo tipo di proiezione possa essere chiamata lo stesso Waters perchè infatti sui libri di testo italiano viene gergalmente chiamata "naso-mento" (i libri di testo italiani per lo studio dei seni tendono a descrivere questa proiezione con appoggio "naso-mento" invece della Waters vera e propria con appoggio solo del mento descritta nei testi inglesi).

20170712_215713.jpg

Confrontando le immagini delle proiezioni eseguite da me (con quindi il pz che appoggia solo il mento e tubo perpendicolare: immag. a sin) con quelle eseguite dai colleghi (pz che appoggia mento e naso e tubo inclinato cranio-caudale: immag. a dx) sinceramente non noto così tante differenze... Ti allego due immagini:

20170221_161747.jpg20170221_153357.jpg

Che dici? Sono proiezioni radiologicamente equivalenti per lo studio dei seni (ovvero una vale l'altra)?

(ah entrambe le proiezioni, sia la mia con solo il mento del pz appoggiato e tubo dritto, sia quella dei colleghi con appoggio mento-naso e tubo cranio-caudale, sono state eseguite con il pz che tiene la bocca aperta... di solito sia io che i miei colleghi la facciamo tenere aperta).

 

 

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sono proiezioni sostanzialmente equivalenti. quindi ognuno faccia quella che preferisce.

il vantaggio della Waters classica è che la fai a tubo dritto, quindi subito dopo o subito prima della laterale così non devi spostare nulla.

viceversa se fai la naso-mento ti conviene farla subito prima o subito dopo la Caldwell visto che più o meno hanno la stessa inclinazione di tubo.

personalmente preferisci avere per comodità 2 proiezioni a tubo dritto e solo 1 inclinata invece del contrario.

ma è solo questione di gusti

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13 ore fa, Tommy27 dice:

sono proiezioni sostanzialmente equivalenti. quindi ognuno faccia quella che preferisce.

il vantaggio della Waters classica è che la fai a tubo dritto, quindi subito dopo o subito prima della laterale così non devi spostare nulla.

viceversa se fai la naso-mento ti conviene farla subito prima o subito dopo la Caldwell visto che più o meno hanno la stessa inclinazione di tubo.

personalmente preferisci avere per comodità 2 proiezioni a tubo dritto e solo 1 inclinata invece del contrario.

ma è solo questione di gusti

Ok. Ho sempre pensato anche io che fossero due proiezioni praticamente identiche... 

Nella Waters classica (quella riportata sui testi inglese che eseguiamo sia io che te) i seni mascellari vengono "liberati" dalle rocche con l'iperestensione del collo (con il pz che appunto appoggia solo il mento e il tubo dritto) mentre nella proiezione "naso-mento"  (quella riportata sui testi italiani ed eseguita da molti colleghi) il pz posizionato con questo appoggio (appunto con naso e mento che toccano piano sensibile) avrà inizialmente le rocche sovrapposte ai mascellari ma, inclinando il tubo cranio-caudale di 15-20°, anche in questo caso avrò i seni mascellari liberi dalla sovrapposizione delle rocche le quali andranno a posizionarsi sotto il pavimento dei mascellari (esattamente come nella Waters classica con solo il mento del pz appoggiato e tubo dritto). Corretto?

 

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ma scusa non sei in grado di vederle tu anche le immagini?  dovresti conoscerla l'anatomia ed essere in grado di fare queste valutazioni anche da solo senza bisogno che altri ti diano sempre la riconferma di tutto.

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Certo quello sì... non lavorando da tanto volevo solo confrontare se le valutazioni che avevo fatto fossero corrette (per voi con più esperienza è sicuramente più immediato :) ). Comunque fatte le premesse vengo al punto principale che volevo affrontare:

Nei libri di testo inglese (mi riferisco al Merril e al Boentrager) sono, come detto, descritte (oltre ovviamente alla LL del cranio) la proiezione di Waters (pz che appoggia solo il mento e tubo dritto) e la proiezione di Caldwell (pz in appoggio fronte-naso con tubo inclinato 15° cranio-caudale) sia nella  sezione "generale" del cranio (skull) sia anche in altre sezioni (es. "Facial Bones"). Anche nella sezione per lo studio dei seni paranasali sono indicate queste 3 proiezioni (Caldwell, Waters e LL) ma, in questo caso, su questi testi è riportato che sia importante avere tutte e 3 le proiezioni a tubo dritto per vedere meglio eventuali livelli idroaerei...

Per quanto riguarda la proiezione LL e di Waters (con pz che appoggia il solo mento) nessun problema perchè il tubo è già dritto, ma per quanto riguarda invece la proiezione di Caldwell (descritta solitamente come detto con pz in appoggio fronte-naso e tubo inclinato 15° cranio-caudale) su quei testi viene sostanzialmente proposta una "Caldwell modificata" dove si tiene il tubo dritto con il pz che, dalla posizione iniziale in appoggio fronte-naso, alzerà leggermente la fronte oppure con il pz sempre in appoggio fronte-naso ma con il piano sensibile inclinato di 15° (di base quindi si toglie l'obliquità cranio-caudale del tubo tenendolo dritto e si "compensa" questa cosa modificando leggermente la posizione del pz).   (immagine qui sotto)

20170713_115553.jpg

Secondo te, per lo studio dei seni, è effettivamente così fondamentale avere in tutte e 3 le proiezioni il tubo dritto? Perchè se così fosse sia la proiezione di Caldwell classica con tubo inclinato cranio-caudale (che mi hai detto esegui anche tu così) sia la proiezione "naso-mento" detta prima con pz in appoggio naso-mento e tubo sempre inclinato cranio-caudale (quella descritta nei testi italiani e usata da molti colleghi al posto della Waters classica) non andrebbero bene... 

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perchè non dovrebbero andare bene?

le proiezioni radiologiche tutto sommato vanno prese con una certa elasticità... ovvero esistono diverse varianti della stessa proiezione che possono differire per le angolazioni del tubo, dello schermo o del paziente, ma che alla fine della fiera danno più o meno lo stesso risultato

poi paese che vai usanze che trovi... anche dal punto di vista radiologico.

sul fatto che per i seni paranasali certi testi consiglino di lavorare a tubo non inclinato il razionale è appunto di vedere meglio i livelli idro-aerei... ma stai sicuro che se anche sei a 15° li vedi lo stesso...

piuttosto penso che lavorare a tubo dritto sia più facile per il tecnico nella fase di centraggio.

in pratica secondo gli schemi del libro che hai messo anche la Caldwell la si potrebbe fare tranquillamente non solo a tubo dritto ma anche con schermo dritto... in tal caso diverrebbe una semplice PA del cranio... a questo punto si farebbe tutto lo studio in 3P senza muovere nè tubo nè schermo ma solo in pz.

magari così è anche più comodo e semplice da fare.

 

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cmq per esperienza di tutte e 3 le proiezioni quella alla fine più utile è la Waters.

la Caldwell ha un'importanza tutto sommato inferiore mentre la LL serve per vedere il seno sfenoidale, per avere l'ortogonalità che ti permette di capire meglio l'anatomia ed escludere lesioni ossee concomitanti...

diciamo che se dovessi deciderne di farne solo 2 allora farei Waters ed LL e la Caldwell la ometterei.

dovessi farne solo 1 (come di solito si fa nei pz. pediatrici) allora farei la sola Waters.

stiamo cmq sempre parlando di un esame che si fa sempre più di rado e che è ormai destinato a sparire.

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4 ore fa, Tommy27 dice:

perchè non dovrebbero andare bene?

le proiezioni radiologiche tutto sommato vanno prese con una certa elasticità... ovvero esistono diverse varianti della stessa proiezione che possono differire per le angolazioni del tubo, dello schermo o del paziente, ma che alla fine della fiera danno più o meno lo stesso risultato

poi paese che vai usanze che trovi... anche dal punto di vista radiologico.

sul fatto che per i seni paranasali certi testi consiglino di lavorare a tubo non inclinato il razionale è appunto di vedere meglio i livelli idro-aerei... ma stai sicuro che se anche sei a 15° li vedi lo stesso...

piuttosto penso che lavorare a tubo dritto sia più facile per il tecnico nella fase di centraggio.

in pratica secondo gli schemi del libro che hai messo anche la Caldwell la si potrebbe fare tranquillamente non solo a tubo dritto ma anche con schermo dritto... in tal caso diverrebbe una semplice PA del cranio... a questo punto si farebbe tutto lo studio in 3P senza muovere nè tubo nè schermo ma solo in pz.

magari così è anche più comodo e semplice da fare.

 

Grazie mille Tommy mi hai chiarito molti concetti:) Solo due chiarimenti: 

1. Hai scritto:  " in pratica secondo gli schemi del libro che hai messo anche la Caldwell la si potrebbe fare tranquillamente non solo a tubo dritto ma anche con schermo dritto... in tal caso diverrebbe una semplice PA del cranio... a questo punto si farebbe tutto lo studio in 3P senza muovere nè tubo nè schermo ma solo in pz. ".

Mi ritrovo con tutto a parte la frase "in tal caso diverrebbe una semplice PA del cranio": la PA del cranio classica di solito è descritta col pz che appoggia la fronte e il naso e il tubo dritto (quindi in pratica pz posizionato come per la proiezione di Caldwell classica solo che il tubo non è inclinato cranio-caudale di 15° come nella Caldwell ma appunto rimane dritto). La proiezione che ti ho riportato appena sopra dal Merril (parlo di quella con piano sensibile dritto... vedi sotto) quindi più che una PA vera e propria del cranio (appoggio fronte-naso e tubo dritto) e più una "Caldwell modificata" infatti avremo sì il tubo dritto ma pz non appoggia fronte-naso (come nella PA del cranio classica) ma appunto solleva leggermente la fronte: ottenendo di fatto una proiezione del tutto uguale radiologicamente alla Caldwell (infatti le orbite appaiano abbastanza libere dalle rocche) e non alla PA classica del cranio (dove le rocche tendono a sovrapporrsi molto di più alle orbite). No?

20170713_115553.jpg

2. Quindi stando a quanto detto finora, volendo il classico studio dell'rx cranio e seni paranasali per sinusite potrebbe essere eseguito o con le 3 proiez descritte nei testi inglesi (LL,Caldwell modificata, Waters...tutte e 3 a tubo dritto) oppure usando le seguenti 3 proiezioni (che sono quelle che ho visto usare per la maggiore dai colleghi): LL, Caldwell (pz in appoggio fronte-naso e tubo inclinato cranio-caudale) e infine, come altenativa alla Waters, la "naso-mento" detta prima (pz in appoggio naso-mento e tubo inclinato cranio-caudale)...  Perchè tanto, pur avendo sia nella Caldwell che nella "naso-mento" il tubo inclinato (e non dritto come suggerisce la "scuola inglese"), gli eventuali livelli idro-aerei si vedono comunque bene. Corretto?

 

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sì hai ragione, la PA del cranio "da libro" andrebbe fatta con appoggio fronte-naso.

però io spesso l'ho vista appunto fare come PA "tutto dritto" (sia schermo, che tubo, che pz.) che corrisponde alla 2° proiezione che hai nel tuo libro (lì come la chiama? Caldwell modicata?).

cmq anche in questo caso penso  che la differenza nell'immagine finale sia davvero modesta e quindi una vale l'altra.

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Si esatto nel Merril quella proiezione la chiama "Caldwell modficata" perchè di fatto è fatta in un altro modo ma è radiograficamente equivalente. Sia nella Caldwell modificata (tubo dritto, con pz che dalla posizione fronte-naso alza leggermente la fronte) sia con la Caldwell vera e propria (tubo cranio-caudale, con pz in appoggio fronte-naso) le orbite appaiono più "libere" dalle rocche petrose rispetto alla classica PA (tubo dritto, appoggio fronte-naso) dove invece le rocche vanno a "invadere" quasi completamente le orbite.

Per quando riguarda il punto 2 invece è tutto corretto ciò che ho scritto? Te lo riporto

Cita

2. Quindi stando a quanto detto finora, volendo il classico studio dell'rx cranio e seni paranasali per sinusite potrebbe essere eseguito o con le 3 proiez descritte nei testi inglesi (LL,Caldwell modificata, Waters...tutte e 3 a tubo dritto) oppure usando le seguenti 3 proiezioni (che sono quelle che ho visto usare per la maggiore dai colleghi): LL, Caldwell (pz in appoggio fronte-naso e tubo inclinato cranio-caudale) e infine, come altenativa alla Waters, la "naso-mento" detta prima (pz in appoggio naso-mento e tubo inclinato cranio-caudale)...  Perchè tanto, pur avendo sia nella Caldwell che nella "naso-mento" il tubo inclinato (e non dritto come suggerisce la "scuola inglese"), gli eventuali livelli idro-aerei si vedono comunque bene. Corretto?

 

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secondo me sì.

e penso che per maggior velocità e facilità di centratura convenga fare le 3 proiezioni a tubo e schermo dritto.

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Il 13/7/2017 at 20:04, Tommy27 dice:

secondo me sì.

e penso che per maggior velocità e facilità di centratura convenga fare le 3 proiezioni a tubo e schermo dritto.

Si penso anche io sia più immediato farle tutte a tubo dritto (infatti io faccio così :)). Quello che volevo appunto capire era se, per lo studio dei seni,  anche facendo 2 proiezioni su 3 con tubo inclinato (ovvero la Caldewel (fronte-naso) classica con tubo cranio-caudale e la "naso-mento" con tubo cranio-caudale... fatte al posto della "Caldwell modificata" e della Waters entrambe a tubo dritto consigliate dai testi inglesi) si vedessero ugualmente bene i livelli idro-aerei (dato che appunto ho visto sempre fare quelle due invece di quelle proposte dai testi inglesi a tubo dritto e mi sono sempre chiesto se stessero sbagliando "in massa" i miei colleghi ma per fortuna da quello che mi hai detto non è così :D ).

Il razionale dell'eseuzione a tubo dritto di tutte e 3 le proiezioni per meglio visualizzare i livelli idroaerei immagino quindi che sia una sorta di "finezza" proposta da quei testi inglesi ma a quanto pare non è poi così fondamentale come credevo :) Grazie mille!

 

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Il 13/7/2017 at 20:04, Tommy27 dice:

secondo me sì.

e penso che per maggior velocità e facilità di centratura convenga fare le 3 proiezioni a tubo e schermo dritto.

Dimenticavo un cosa @Tommy27: come hai visto dalle immagini che ti ho postato poco fa, per lo studio dei seni sia io (che come detto eseguo come proiezione la Waters: pz appoggia solo mento al piano sensibile, tubo dritto) sia i miei colleghi (che, invece della Waters, eseguono la proiezione "naso-mento" (che abbiamo detto essere equivalente alla Waters): pz in appoggio naso-mento, tubo cranio-caudale) facciamo tenere la bocca aperta al pz.  Da quel che so, il razionale del far aprire la bocca, è il vedere meglio il seno sfenoidale. Secondo te è una cosa che può essere utile? Anche tu lo fai?
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non saprei il razionale preciso. l'ho sempre vista fare a bocca aperta anch'io.

il seno sfenoidale lo vedi meglio nella LL.

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1 ora fa, Tommy27 dice:

non saprei il razionale preciso. l'ho sempre vista fare a bocca aperta anch'io.

il seno sfenoidale lo vedi meglio nella LL.

Capisco... io invece ho visto qualcuno eseguirla a bocca aperta altri invece chiusa.

Quindi nell'esecuzione della Waters di cui abbiamo parlato prima,  tu (o i tuoi tecnici) sostanzialmente posizionate il pz in piedi con il solo mento che appoggia al piano sensibile e poi chiedete al  pz di aprire la bocca; tenendo come detto il tubo dritto. In parole povere come nella figura qui sotto solo che il pz tiene la bocca aperta. Giusto?

59666197def87_skullpictures.PNG.ad59df86b22cf24a7409459e16754565.PNG

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2 ore fa, Tommy27 dice:

Ti ringrazio :) nel caso di richieste invece di "rx massiccio facciale" esegui comunque le stesse 3 proiezioni (Caldwel, Waters e LL)?

Sui libri inglesi nella sezione "Facial Bones" sono riportate sempre quelle 3 (appunto Caldwell, Waters e LL)...

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sì ma collimate sul solo massiccio facciale.

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Perfetto grazie...

1. e, in caso di "rx massiccio facciale" con quesito inerente lo zigomo, andresti a eseguire (oltre a quelle 3 proiez: Caldwell, LL e Waters) le due proiezioni mirate allo zigomo di cui abbiamo parlato prima?

2. per quando riguarda la collimazione anche per lo studio dei seni paranasali si potrebbe, teoricamente, andare a collimare solo sulla zona dei seni (nei libri infatti vengono mostrate immagini collimate)... però ho visto che solitamente si tende ad acquisire le 3 proiezioni ( Caldwell, LL e Waters (o naso-mento al posto della Waters)) prendendo in tutte e 3 tutto il cranio, questo perchè immagino che si è "vincolati" dal fatto che praticamente sempre il medico usi la dicitura "rx cranio e seni paranasali" anche se il problema è sinusite e, a causa di quel "cranio di troppo", sia meglio comprendere tutto il cranio nelle immagini. Corretto?

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1- penso che farei di sicuro la LL e la Waters più la proiezione teacup del lo zigomo in esame; sulla base di cosa salta fuori poi vedrei se fare anche la tangenziale obliqua di zigomo; penso invece che la Caldwell potrei tranquillamente non farla.

2- come detto e ridetto, se nella richiesta mi parlano di RX Seni Paranasali o Rx Massiccio Facciale io li collimo solo sull'area di interesse. Se invece nella richiesta c'è scritto "cranio" allora comprendo nel FOV tutto il cranio. questo vale per il cranio e per tutti gli altri distretti tipo mano/polso, piede/caviglia ecc. ecc.

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Grazie mille @Tommy27!  Per quanto riguarda invece la proiezioni PA del cranio vera e propria (tubo dritto e appoggio fronte-naso) esiste qualche contesto in cui venga utilizzata?  Mi sembra di capire che sia molto più utilizzata la Caldwell rispetto a questa proiezione (sia per i seni paranasali sia per lo studio del massiccio facciale).

 

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presumo siano semplici varianti che ognuno utilizza a seconda delle abitudini personali e che cmq all'atto pratico hanno poca differenza tra di loro.

peraltro stiamo sempre parlando di esami quali l'Rx cranio e l'Rx seni paranasali ormai sulla via del tramonto in quanto soppiantati da TC ed RM nella stragrande maggioranza dei casi.

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