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MickyB

Proiezione transtoracica nei controlli post-frattura

40 risposte in questa discussione

Buongiorno!

Volevo un consiglio sulle proiezioni da eseguire in caso di controllo frattura testa omerale.

Se il trauma è recente nella nostra clinica andiamo a eseguire una proiezione AP neutra (ovviamente non andremo a forzare l’intra o extrarotazione del braccio) e una TRANSTORACICA. Stesso discorso nei controlli appena successivi al trauma (quando, ad esempio, la pz ha ancora tutto il braccio immobilizzato dai vari tutori/fasce).

Spesso ci capitano però pz che tornano dopo diversi mesi per un controllo di questa pregressa frattura e il braccio riescono a muoverlo senza problemi e senza particolari limitazioni; in questi casi voi eseguite comunque l’AP neutra+transtoracica (come se fosse trauma recente)  o eseguite le due proiezioni INTRA-EXTRA (come un rx spalla normale per intenderci)?

Al momento, con questa tipologia di pz, stiamo eseguendo le proiezioni INTRA e EXTRA  e al radiologo stanno andando bene. Voi come vi comportate?

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la trantoracica è di fatto una proiezione di compromesso che si fa proprio perchè il pz. non può muovere e quindi ci si arrangia e si studia l'omero attraverso il torace...

quando uno sta bene e l'omero è ormai in grado di muoverlo penso abbia davvero poco senso fare una proiezione del genere che di solito è qualitativamente subottimale in gran parte dei casi

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Grazie immaginavo! Quindi voi vi limitate a fare solo le proiezioni in intra e extrarotazione dell'omero (come una normale rx spalla o rx omero)?

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dipende che direzione ha la frattura , ma in linea di massima puoi fare le 2 proiezioni classiche dell'omero.

a me piace fare sempre anche la "Y di Neer" che cmq può tornare utile anche per l'omero in quanto è di fatto una sorta di laterale... è vero che sull'omero si sovrappone il corpo della scapola ma considera che su quel piano ti interessa non tanto vedere la frattura quanto vedere se l'angolo tra l'asse epifisario e quello diafisario ha subito della deformitò post-traumatica ... in pratica se l'omero è diventato storto sul piano sagittale

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Tutto chiarissimo :) grazie davvero

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Il 23/5/2017 at 19:49, Tommy27 dice:

dipende che direzione ha la frattura , ma in linea di massima puoi fare le 2 proiezioni classiche dell'omero.

a me piace fare sempre anche la "Y di Neer" che cmq può tornare utile anche per l'omero in quanto è di fatto una sorta di laterale... è vero che sull'omero si sovrappone il corpo della scapola ma considera che su quel piano ti interessa non tanto vedere la frattura quanto vedere se l'angolo tra l'asse epifisario e quello diafisario ha subito della deformitò post-traumatica ... in pratica se l'omero è diventato storto sul piano sagittale

Stavo leggendo il post. Quindi quando chiedono un "rx spalla"  per controllo pregressa frattura della testa dell'omero (con pz collaborante che riesce a muovere senza problemi il braccio) hai scritto che faresti, oltre alla Y, le proiezioni "classiche" dell'omero, che di fatto coincidono, a livello di rotazione dell'omero, con le proiezioni intra e extra della spalla... no?

Nella proiezione AP dell'omero infatti l'omero sarà extraruotato e nella proiezione LL dell'omero sarà invece intraruotato (così come le proiezioni classiche INTRA e EXTRA della spalla).

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non parlavo di proiezioni specifiche per l'omero. intendevo le classiche immagini dell'Rx spalla intra- ed extra- con cui si studia anche l'omero prossimale in caso di traumi.

 

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6 ore fa, Tommy27 dice:

non parlavo di proiezioni specifiche per l'omero. intendevo le classiche immagini dell'Rx spalla intra- ed extra- con cui si studia anche l'omero prossimale in caso di traumi.

 

Sisi @Tommy27questo l'avevo capito. Intendo che, per quanto riguarda la rotazione dell'omero, le proiezioni classiche AP e LL dell'omero coincidono fondamentalmente con le classiche INTRA e le EXTRA della spalla:  nell'AP classica dell'omero infatti l'omero sarà extraruotato (così come nella proiez EXTRA della spalla) mentre nella LL classica dell'omero sarà invece intraruotato (come nella proiez INTRA della spalla). No?

Poi ovvio che nelle proiezioni della spalla la collimazione riguarderà solo la parte prossimale dell'omero... quello che intendo è proprio solo a livello di rotazione del braccio.

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boh... non capisco dove vuoi arrivare...

quando vi è un sospetto di frattura dell'omero generalmente si sa dal punto di vista clinico se si tratta di un trauma nella regione prossimale della testa (per la quale si fa semplicemente Rx della spalla) oppure della metà distale (per cui si fa Rx del gomito) oppure del terzo medio diafisario (per cui si fa Rx omero per esteso

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42 minuti fa, Tommy27 dice:

boh... non capisco dove vuoi arrivare...

quando vi è un sospetto di frattura dell'omero generalmente si sa dal punto di vista clinico se si tratta di un trauma nella regione prossimale della testa (per la quale si fa semplicemente Rx della spalla) oppure della metà distale (per cui si fa Rx del gomito) oppure del terzo medio diafisario (per cui si fa Rx omero per esteso

Il mio era solo un ragionamento riguardo la rotazione dell'omero nelle proiezioni INTRA e EXTRA della spalla e AP e LL classiche dell'omero:  quando faccio le proiezioni classiche dell'omero (AP e LL)  nell'AP l'asse espicondilo-epitroclea è parallela al piano (quindi si avrà un'extrarotazione dell'omero) mentre nella LL l'asse è perpendicolare (quindi si avrà un'intrarotazione del braccio). Quindi io ho sempre pensato che, di base, facendo un AP e una LL su tutto l'omero, al tempo stesso ottengo anche una INTRA e una EXTRA della spalla...

Io infatti, quando mi chiedono "rx spalla" + "rx braccio" (con pz che ha un quesito inerente un po' tutto l'omero), per la parte alta prossimale dell'omero "tengo buono" le proiezioni INTRA e EXTRA che faccio per la spalla (che, a livello di rotazione, coincidono con ciò che si ottiene nelle proiezioni classiche (AP e  LL) dell'omero).  E' corretto questo ragionamento?

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scusa ma sono troppo stanco per seguirlo questo ragionamento...

forse è meglio che posti delle immagini esemplificative di ciò che intendi.

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5 ore fa, Tommy27 dice:

scusa ma sono troppo stanco per seguirlo questo ragionamento...

forse è meglio che posti delle immagini esemplificative di ciò che intendi.

Si hai ragione un'immagine dice più di mille parole :D ecco qui:

20170615_201817.png

Pz con richiesta "rx spalla sin + rx omero sin"  che aveva dolore diffuso un po' a tutto il braccio... in questo caso ho fatto quindi le proiez di un rx spalla normale (INTRA e EXTRA...  immagine a sin) e poi le proiezione AP e LL dell'omero centrate più basse per prendere tutto l'omero (immagine a dx). Secondo te come ho fatto l'esame può andare?

Quello che intendevo è che, alla fine, a livello di posizionamento pz e rotazione dell'omero, le proiezioni INTRA e EXTRA della spalla coincidono con le proiezioni AP e LL classiche dell'omero (infatti avremo, rispettivamente, un'extrarotaz del braccio nell'AP dell'omero e un'intrarotaz nella LL dell'omero). Quindi, se devo fare RX spalla+RX omero, io finora ho sempre  "tenuto buone" le proiezioni della spalla (INTRA e EXTRA) per la parte alta (prossimale) dell'omero, mentre l'AP e la LL dell'omero vere e proprie le centro invece un po' più in basso (tagliando articolaz spalla) per comprendere tutto l'omero più facilmente (esattamente come fatto in figura). E' un ragionamento corretto quello che faccio ^_^ ?

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ok, adesso è tutto più chiaro. sì è un ragionamento corretto quello che fai.

chiaramente questo vale in pz. che sono in grado di ruotare l'omero.

viceversa se il pz. ha molto dolore e non può ruotare il braccio, per fare la laterale dell'omero o effettui la transtoracica oppure la Y di Neer tenendoti lungo come FOV.

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3 ore fa, Tommy27 dice:

ok, adesso è tutto più chiaro. sì è un ragionamento corretto quello che fai.

chiaramente questo vale in pz. che sono in grado di ruotare l'omero.

viceversa se il pz. ha molto dolore e non può ruotare il braccio, per fare la laterale dell'omero o effettui la transtoracica oppure la Y di Neer tenendoti lungo come FOV.

Sisi intendevo pz che erano in grado di ruotare il braccio senza difficoltà :)

Tornando al tema iniziale del topic: proiezioni da eseguire, in caso di controllo frattura testa omerale, in un pz che ha avuto la frattura tempo fa e riesce a muovere e ruotare il braccio senza particolari problemi (quindi non frattura recente).

Avevi scritto che:

Cita

in linea di massima puoi fare le 2 proiezioni classiche dell'omero

Intendevi quindi che, in questi casi in cui il pz riesce a muovere bene il braccio, se chiedono "rx spalla" per controllo frattura testa omerale si possono fare tranquillamente le classiche proiezioni EXTRA e INTRA della spalla (che poi come detto prima fondamentalmente come rotazione equivalgono all'AP e LL dell'omero classiche) ? 

Ovvero in pratica una cosa tipo l'immagine qui sotto:

20170615_201817.png.d50ff6946c5551e685e5f3b7fa826d60.png

 

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7 minuti fa, Tommy27 dice:

Ok grazie! E, per curiosità, se invece di "rx spalla"  ti avessero richiesto un "rx braccio" (o "rx omero"), sempre con quesito "controllo frattura testa omerale", avresti fatto lo stesso solo le proiezioni INTRA e EXTRA collimate alla spalla (come l'immagine postata poco sopra) o l'omero in questo caso sarebbe meglio comprenderlo tutto per motivi medico-legali (facendo quindi AP e LL classiche dell'omero (invece dell'INTRA e EXTRA della spalla) prendendo tutto l'omero, dalla spalla al gomito)?

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avrei cmq preso dentro tutto l'omero facendo un normale Rx spalla e aggiunto 2 proiezioni mirate sull'omero distale

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50 minuti fa, Tommy27 dice:

avrei cmq preso dentro tutto l'omero facendo un normale Rx spalla e aggiunto 2 proiezioni mirate sull'omero distale

Capito. E in quel caso (richiesta di "rx omero" per pregressa frattura testa omerale)  potrebbe andar bene anche fare solo l'AP e la LL dell'omero comprendendolo tutto (come in figura sotto) senza fare l'INTRA e EXTRA della spalla?  Tanto alla fine facendo AP e LL omero, nella parte alta dell'omero hai comunque un'extrarotazione e intrarotazione della spalla...

Cattura2.JPG

Cattura.JPG

(ovviamente considerando i casi in cui l'omero non sia eccessivamente grande da non starci... ma in linea di massima ci sta quasi sempre sulla 35x43).

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da un punto di vista medico, studiare in questo modo un trauma dell'omero prossimale senza vedere le condizioni della scapola e delle altre articolazioni della spalla è a mio avviso poco intelligente.... l'omero fa parte di un'unità funzionale che è la spalla che a mio avviso non ha senso studiare a pezzetti.

un esame come quello che mi fai vedere puà essere secondo me passabile solo per una sospetta frattura diafisaria in cui il pz. non abbia alcun sintomo o limitazione a livello articolare alto (spalla) o basso (gomito).

nella stragrande maggioranza dei casi però i traumi che si vedono sono quelli dell'omero prossimale nei quali secondo me è fondamentale studiare la spalla per intero.

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Ho capito :)  comunque a livello proprio di richieste:  se ho capito bene, se scrivessero "rx spalla"  per "controllo frattura testa omerale" uno può limitarsi a fare le proiezioni INTRA e EXTRA mirate solo alla spalla, mentre se chiedessero "rx omero" per lo stesso quesito è meglio comprendere tutto l'omero (quindi facendo una rx spalla (INTRA e EXTRA) + AP e LL sulla parte distale dell'omero). Questo per motivi medico-legali perchè, anche se il quesito riguarda la parte prossimale dell'omero, se scrivono "rx omero" è meglio averlo tutto (perchè se mi limitassi a fare la parte alta e poi salta fuori un qualcosa nella parte distale che non ho radiografato potrebbero esserci problemi)... Giusto?

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Esattamente… è il solito problema detto e ridetto più volte…

se fai quello che è scritto nella richiesta non sbagli mai… se poi si è trattato di un errore del prescrivente la colpa non è tua ma la sua… viceversa se fai meno di quanto scritto nella richiesta ti possono sempre fare delle storie sia perché magari sfiga vuole che manchi una patologia dell'omero distale che perché magari anche l'omero distale aveva necessità cliniche da essere indagate…

mi spiego meglio…. purtroppo per motivi di fretta i prescriventi molto spesso "non te la raccontano tutta" e quindi magari in una richiesta di "Rx omero per trauma alla spalla" in realtà magari non hanno avuto tempo o voglia di scriverti anche che ha un'epicondilite o altri problemi nella regione distale.

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D'accordo su tutto @Tommy27 :)

1. Stesso discorso anche su un altro osso lungo come il femore?  Anche lì, se il medico scrive "rx femore" (anche se il problema è localizzato nella parte prossimale a livello dell'anca), voi tenedete a prenderlo tutto (dall'anca al ginocchio)?

2. Mi sorge un dubbio sulla spalla (consideriamo uno studio generico di  "rx spalla" in un pz senza protesi o altri mezzi di sintesi):  da quando ho iniziato a lavorare, anche vedendo e osservando i vari colleghi, la collimazione che ho più o meno sempre tenuto nell'esecuzione delle proiezioni della spalla è stata più o meno sempre la seguente (queste sono la INTRA e la EXTRA che solitamente eseguo io):

20170509_172027.thumb.jpg.76e4d60821f2b266102d8c72f78f94e1.jpg

Quindi a livello di strutture prese, tengo dentro l'articolaz. l'acromion-claveare, la gleno-omerale, la parte prossimale dell'omero e parte di scapola e clavicola (uso una 18x24 messa in orizzontale diviso 2.. così come anche gli altri colleghi che lavorano con me). Può andar bene o secondo te è una collimazione troppo limitata?

(su alcuni testi riportano una collimazione simile alla mia mentre altri una collimazione più amplia in senso orizzontale... alcuni consigliano infatti di arrivare, come collimazione orizzontale,  fino a comprendere la sterno-claveare...)

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1. per il femore vale lo stesso discorso dell'omero e di qualunque altro osso ti venga in mente.

2. secondo sono fin troppo strette e credo che la scapola la devi cmq sempre comprendere in toto in almeno una proiezione.

ti ricordo che una delle possibili cause di dolore alla spalla è il tumore del lobo superiore del polmone

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14 minuti fa, Tommy27 dice:

secondo sono fin troppo strette e secondo me la scapola la devi cmq sempre comprendere in toto in almeno una proiezione.

ti ricordo che una delle possibili cause di dolore alla spalla è il tumore del lobo superiore del polmone

Immaginavo infatti fosse troppo stretta! Una cosa del genere può andare? In questo modo è compresa tutta la scapola... la clavicola risulta un filo tagliata invece... può andare o meglio comprendere anche tutta la clavicola in senso orizzontale?

spalla-dv-RX.jpg

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come Rx della spalla secondo me così va bene. 

anatomicamente la sterno-claveare fa parte del torace; poi se uno preferisce prendere dentro anche quella è libero di farlo, ma fare un Rx spalla con mezza scapola che manca secondo me non è formalmente corretto.

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