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MickyB

Proiezione transtoracica nei controlli post-frattura

45 risposte in questa discussione

Perfetto @Tommy27  inizierò a stare un po' più "largo" allora :D 

Finora abbiamo parlato di rx spalla in pz con fratture della testa omerale non recenti (quindi controlli) che riuscivano quindi a muovere bene il braccio (per i quali abbiamo detto è possibile eseguire semplicemente le classiche INTRA e EXTRA della spalla)...

1. Se invece l'rx spalla fosse richiesta per sospetta frattura o controllo trauma recente (con quindi il pz non collaborante e/o dolorante) le proiezioni da eseguire sarebbero un AP di spalla neutra (senza rotazioni del braccio) e una transtoracica (o in alternativa alla transtoracica una Y di Neer)... giusto?

2. Per quanto riguarda l'AP neutra leggevo (anche sulla sezione Wiki del sito) che sarebbe meglio eseguirla con tubo dritto (io di solito invece nelle classiche intra e extra della spalla inclino un po' il tubo cranio-caudale per vedere meglio spazio sopra omero). Il motivo per cui nell'AP neutra da usare con pz traumatizzato è meglio il tubo dritto è perchè così si vede meglio la frattura e in modo più "ortogonale"?

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1. sì

2. io le faccio sempre con tubo dritto perchè di default eseguo sempre anche la Y e quindi lo spazio subacromiale lo guardo lì. per il discrso delle fratture credo che sia sempre meglio avere una visione ortogonale.

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4 ore fa, Tommy27 dice:

1. sì

2. io le faccio sempre con tubo dritto perchè di default eseguo sempre anche la Y e quindi lo spazio subacromiale lo guardo lì. per il discrso delle fratture credo che sia sempre meglio avere una visione ortogonale.

Perfetto grazie!

1.Quindi il discorso del tenere il tubo dritto nell'AP neutra  (suggerito sulla sezione Wiki) usata coi pz traumatizzati/non collaboranti dovrebbe essere appunto per avere una visione più ortogonale della frattura secondo te?

2. Per quando riguarda i pz che invece eseguono l'rx spalla per controllo protesi, possono andar bene anche in questo caso (come detto per i controlli di fratture non recenti con pz collaboranti) le classiche proiezioni INTRA e EXTRA della spalla?   Quell'unica volta che mi è capitata una pz con protesi ho eseguito l'esame come una spalla "normale" (ovvero le solite proiezioni INTRA e EXTRA).

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1. penso di sì.

2. in quei casi oltre alle 2 dche dici tu, aggiungerei anche un'assiale di Berneageau per vedere sopratutto la regione glenoidea da un altro punto di vista

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Il 17/6/2017 at 12:10, Tommy27 dice:

1. penso di sì.

2. in quei casi oltre alle 2 dche dici tu, aggiungerei anche un'assiale di Berneageau per vedere sopratutto la regione glenoidea da un altro punto di vista

Perfetto grazie mille! Prima abbiamo detto che, se richiedono sia "rx spalla" + "rx omero" , come parte alta (prossimale) dell'omero si potevano "tenere buone" le proiezioni intra e extra della spalla (perchè tanto, come detto, queste hanno la stessa rotazione del braccio che si ha nell'AP e LL dell'omero).

Discorso simile se invece chiedessero "rx omero+ rx gomito"? Ovvero anche in quel caso posso "tenere buone" , come parte bassa (distale) dell'omero,  le proiezioni AP e LL del gomito?  (ad esempio nella immagini qui sotto pz aveva la richiesta di "rx omero+rx gomito" e l'esame l'ho fatto così: AP e LL dell'omero (immagine sopra) e AP e LL gomito (immagine sotto))

20170509_172416.jpg

 

20170509_172419.jpg

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sì. puoi fare così che va bene

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Perfetto grazie mille @Tommy27 :)  una precisazione:  prima, nel parlare delle proiezioni da fare in caso di controllo frattura testa omerale (con pz collaborante che quindi riesce a muovere bene il braccio)  abbiamo detto che se la richiesta è "rx spalla" si possono fare le classiche proiezione INTRA e EXTRA della spalla prendendo quindi chiaramente solo la parte prossimale dell'omero; mentre se invece la richiesta fosse "rx omero" e basta hai detto che tu faresti comunque le proiezioni INTRA e EXTRA della spalla e poi in aggiunta (appunto per motivi medico-legali) faresti due proiezioni mirate all'omero distale (in modo da comprendere comunque tutto l'omero come da richiesta)...

Hai invece sconsigliato di fare solo due immagini del genere (quelle che ho postato io) dove ci fosse sì tutto l'omero ma non invece tutte le strutture articolari della spalla (ovvero senza le strutture presenti tipicamente in un rx spalla classica) che sarebbe comunque meglio visualizzare anche in caso di controllo frattura testa omerale.

Il 16/6/2017 at 11:27, ven.n dice:

Cattura2.JPG

Cattura.JPG

Ma se invece si riuscissero a eseguire un' AP e una LL dell'omero in cui si prende sia tutto l'omero (e quindi, se come detto la richiesta è "rx omero", sono a posto per i motivi medico-legali citati sopra) sia anche l'unità funzionale della spalla per intero (quindi scapola, artic. gleno omerale, acromion claveare ecc) potrebbero bastare solo queste 2 proiezioni (appunto AP e LL omero... che tanto a livello di rotazioni daranno comunque un INTRA e EXTRA rotaz del braccio)?   Una cosa del genere per intederci (stando magari ancora un po' più larghi col FOV per prendere ancora più scapola): 

20170619_094855.jpg

 

20170619_094912.jpg

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come vedi però se fai tutto in un colpo solo è difficile che le articolazioni vengano ben radiografate... specie in LL

trovandosi all'estremità del campo di vista hai una certa distorsione geometrica e soprattutto il gomito laterale lo vedi male.

un esame così può andare per uno studio di lesione focale diafisaria o di frattura del terzo medio dell'omero.

ma se devi studiare un trauma articolare (sia sopra che sotto) ed in cui il pezzo restante lo fai solo per motivi burocratici, secondo me è sempre meglio fare l'esame "a pezzi" ovviamente avendo un po' di overlap tra la fine del pezzo sopra e l'inizio del pezzo sotto.

con i DR moderni la velocità di "scatto e sviluppo" è talmente elevata che non vi è un gran vantaggio a cercare di fare tutto in un colpo solo...

magari con un CR dover sviluppare 4 plates anzichè 2 può avere un certo impatto sul tempo d'esecuzione dell'esame, ma penso che la priorità sia fare un esame fatto bene piuttosto che uno fatto in fretta.

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3 ore fa, Tommy27 dice:

come vedi però se fai tutto in un colpo solo è difficile che le articolazioni vengano ben radiografate... specie in LL

trovandosi all'estremità del campo di vista hai una certa distorsione geometrica e soprattutto il gomito laterale lo vedi male.

un esame così può andare per uno studio di lesione focale diafisaria o di frattura del terzo medio dell'omero.

ma se devi studiare un trauma articolare (sia sopra che sotto) ed in cui il pezzo restante lo fai solo per motivi burocratici, secondo me è sempre meglio fare l'esame "a pezzi" ovviamente avendo un po' di overlap tra la fine del pezzo sopra e l'inizio del pezzo sotto.

con i DR moderni la velocità di "scatto e sviluppo" è talmente elevata che non vi è un gran vantaggio a cercare di fare tutto in un colpo solo...

magari con un CR dover sviluppare 4 plates anzichè 2 può avere un certo impatto sul tempo d'esecuzione dell'esame, ma penso che la priorità sia fare un esame fatto bene piuttosto che uno fatto in fretta.

Ecco ho trovato una foto che rende ancora meglio l'idea di quello che dicevo (in cui si vede l'omero per intero e anche tutte le strutture che abbiamo detto dovrebbero essere comprese in un rx spalla...).  Ti capitasse una richiesta di "rx omero" per frattura testa omerale una cosa del genere potrebbe andare o dici che sarebbe comunque meglio fare l'esame a "pezzi" facendo le proiezioni intra e extra della spalla e poi facendo le proiezioni (AP e LL dell'omero) per la parte distale dell'omero?

(quella in foto è una proiezione AP dell'omero (in cui si ha extrarotazione del braccio)... poi ovviamente andrebbe integrata con una LL dell'omero (per avere l'intrarotazione)).

Più che una questione di "far prima" l'esame è per evitare altri scatti al pz riuscendo a prendere tutto in un unico scatto (appunto tutto l'omero e le strutture che dovrebbero esere presenti in un rx spalla (acromion-claveare, gleno omerale, scapola, ...) presì in un unico scatto... ovviamente se la "lunghezza" dell'omero consente  di prendere tutto in base al macchinario utilizzato).

20170619_163018.jpg

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a parte che nell'ultima foto che ha postato l'omero non l'hai nemmeno preso tutto (il gomito è tagliato) poi non c'è questione di "risparmio scatti" nel pz. visto che gli si fa 2 Rx collimati prima sulla parte alta e poi sulla parte bassa, quindi all'atto finale la quantità di raggi è più o meno la stessa rispetto ad un Rx in singolo scatto con FOV molto largo  dove probabilmente vai anche ad irradiare roba che non c'entra nulla (ad esempio la pancia, come nel tuo esempio).

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12 ore fa, Tommy27 dice:

a parte che nell'ultima foto che ha postato l'omero non l'hai nemmeno preso tutto (il gomito è tagliato) poi non c'è questione di "risparmio scatti" nel pz. visto che gli si fa 2 Rx collimati prima sulla parte alta e poi sulla parte bassa, quindi all'atto finale la quantità di raggi è più o meno la stessa rispetto ad un Rx in singolo scatto con FOV molto largo  dove probabilmente vai anche ad irradiare roba che non c'entra nulla (ad esempio la pancia, come nel tuo esempio).

si hai ragione in effetti... Quindi, anche se la richiesta è rx omero, se il problema è localizzato a una delle due articolazioni fai l'rx mirata a quell'articolazione dove c'è il problema (es. se problema è alla spalla fai l'rx spalla (intra e extra) e poi l'AP e la LL sull'omero distale, mentre se il problema è al gomito fai l'rx gomito (AP e LL) e poi l'AP e la LL sull'omero prossimale (senza star lì a comprendere tutte le strutture che dovrebbero esserci in un rx spalla (scapola, ecc) perchè tanto esegui l'omero distale giusto per un "completamento burocratico")...

Mentre se invece il problema è nella parte centrale (terzo medio o diafisi) dell'omero allora può andare bene quello che ho proposto io...

Giusto?

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sì, tutto quello che hai scritto purchè l'omero sia preso per intero, sia sopra che sotto, in qualsiasi delle 3 varianti che hai descritto.

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Perfetto. E nel caso, sempre considerato una richiesta di "rx omero", il pz avesse un problema a entrambe le articolazioni faresti quindi un rx spalla (intra e extra) e un rx gomito (AP e LL) cercando in entrambe di tenere il FOV largo per comprendere anche la parde diafisaria dell'omero... giusto?

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direi che l'argomento è già stato sviscerato in tutte le sue possibili varianti e quindi dovresti essere in grado di capire da solo come fare, semplicemente seguendo la logica degli esempi precedenti. comunque anche in questo caso la risposta è "sì".

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Grazie Tommy!

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Il 23/5/2017 at 18:32, Tommy27 dice:

la trantoracica è di fatto una proiezione di compromesso che si fa proprio perchè il pz. non può muovere e quindi ci si arrangia e si studia l'omero attraverso il torace...

quando uno sta bene e l'omero è ormai in grado di muoverlo penso abbia davvero poco senso fare una proiezione del genere che di solito è qualitativamente subottimale in gran parte dei casi

Scusate l'intromissione ^_^ stavo cercando info e sono capitata in questa discussione. Qui si parlava di controlli post-frattura dove, se il pz è collaborante e non ha difficoltà a muovere il braccio, è stato sconsigliato di eseguire la transtoracica ma di preferire le solite proiezioni in intrarotazione e extrarotazione della spalla che sono più diagnostiche.

Ma secondo voi vale lo stesso discorso nei casi di pazienti con traumi lievi, seppur recenti, che comunque il braccio lo riescono a muovere senza evidenti limitazioni (quindi non il politrauma da PS o il paziente con il braccio fasciato e immobilizzato per rendere l'idea)? 

Faccio un esempio:  mi capita un paziente che deve eseguire un Rx spalla per un modesto trauma avuto il giorno prima, dove magari ha preso una botta ma nulla di eccessivo, secondo voi è preferibile eseguire una "normale"  RX della spalla con le classiche proiezioni in intrarotazione e extrarotazione? O anche in questo caso è meglio eseguire un'AP senza rotazione + transtoracica come si fa nei traumi maggiori?

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farei senza dubbio un esame normale di spalla...

la transtoracica è una "brutta" proiezione e la si fa solo quando non si può fare di meglio, quindi solo nei traumi gravi.

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56 minuti fa, Tommy27 dice:

farei senza dubbio un esame normale di spalla...

la transtoracica è una "brutta" proiezione e la si fa solo quando non si può fare di meglio, quindi solo nei traumi gravi.

Concordo con te Tommy

Anche se sui traumi gravi noi effettuiamo comunque due proiezioni standard della spalla, senza extraruotare l'arto nel caso ci siano fratture.

La trans-toracica la effettuiamo solitamente nel caso di fratture al di sotto del collo chirurgico della testa dell'omero per valutarne eventuali scomposizioni, o nel caso che dopo aver effettuato le altre proiezioni rimangano dei dubbi.

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Però qui poi si va fuori dal discorso principale della discussione che era sulla proiezione trans-toracica nei controlli post frattura.

Quell'argomento penso sia stato già ben sviscerato:)

 

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2 ore fa, Tommy27 dice:

farei senza dubbio un esame normale di spalla...

la transtoracica è una "brutta" proiezione e la si fa solo quando non si può fare di meglio, quindi solo nei traumi gravi.

Grazie mi avete tolto un dubbio ^_^

Sempre rimanendo sul tema:

considerando un pz che ha avuto una frattura recente (es. una frattura alla testa dell’omero già diagnosticata la settimana prima) che torna per un successivo controllo con il braccio completamente immobilizzato da una fasciatura che non può togliere. In questo caso io farei chiaramente un’ AP (con il braccio lasciato così com’è) e una transtoracica per studiare l’omero in laterale, esattamente come si fa per la diagnosi di frattura.

Ma parlando con alcuni colleghi ho sentito che in questi casi, dove appunto il pz ha il braccio immobilizzato e la frattura è già stata diagnosticata, eseguirebbero solamente un’AP come proiezione per il controllo dato che ritengono la transtoracica inutile in caso di controllo di una frattura già nota (che quindi eseguirebbero solo in fase di diagnosi). Dici che può aver senso una cosa del genere?  In effetti anche ai tempi del tirocinio mi sembra di ricordare un qualcosa del genere <_<

Anche se si tratta di un controllo, secondo me ha più senso eseguire comunque sia l’AP che la transtoraica (così come si fa per la diagnosi di frattura) così si può controllare il consolidamento della rima fratturativa sia da un prospettiva frontale che laterale (pur con tutti i limiti della transtoracica...).

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