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Mau

Rx spalla lussazione

22 risposte in questa discussione

Ciao a tutti!  Come da titolo volevo chiedervi quali sono, secondo voi, le proiezioni più idonee da usare in caso di lussazione della spalla. Dai ricordi del tirocinio in PS, so che nei casi di lussazione grave  (con quindi pz non molto collaborante e impossibilitato nel muovere il braccio) vengono eseguite solitamente una AP di spalla in rotazione neutra (per evitare movimenti al braccio del pz) e una transtoracica.  Quello che mi interessava capire era più che altro sapere che proiezioni eseguire nei casi più "intermedi", ovvero nel caso in cui il quesito clinico sia sempre sospetta lussazione, ma di entità decisamente inferiore, in cui il pz riesce bene o male a muovere il braccio senza difficoltà. In questi casi più lievi voi eseguite comunque un'  AP neutra + transtoracica (come per le lussazioni più gravi) o una spalla più "standard" con le proiezioni in intra ed extrarotazione? Se eseguite le classiche proiezioni intra- ed extra-, eseguite comunque in aggiunta anche la transtoracica?

grazie a tutti coloro che mi risponderanno! 

 

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Sempre una AP nell'unico modo in cui il paziente riesce a stare per avere conferma della lussazione vs frattura (o tutte e due), ed una transtoracica per capire se si tratta di lussazione anteriore vs posteriore.

Le lussazioni lievi o gravi non esistono. Esistono le lussazioni. E fanno un male cane

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Ciao Mau. Come seconda proiezione in caso di lussazione io eseguo la proiezione Y (di Neer), in classica obliqua PA se il paziente è in ortostasi o obliqua AP se steso o semiseduto. Con questa proiezione si stabilisce con certezza se la testa omerale è lussata anteriormente o posteriormente; nel primo caso si dispone sotto la coracoide, nel secondo sotto l'acromion scapolare.

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transtoracica quasi impossibile da fare con i telecomandati recenti

ma in PS ovviamente avrai un pensile direi

al limite seno con 2 oblique sparatissime puoi fare chiarezza

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Consideravo di non far stare il paziente in piedi. 

Se sta in piedi allora fattibile

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Grazie a tutti per le varie risposte!  Quindi la transtoracica (o la Neer proposta da Oscar) risultano indispensabilli per la diagnosi di lussazione...

Fareste le stesse proiezioni, AP neutra + transtoracica (o Neer), anche se si trattasse di un controllo di una pregressa lussazione e il pz si presentasse perfettamente collaborante e in grado di muovere il braccio? O in questo caso eseguireste una spalla "standard" nelle più classiche proiezioni intra- e -extra-?

Lavorando in clinica, di lussazioni non ne capitano praticamente mai. A memoria, è capitato solo a un collega tempo fa un controllo di una lussazione e, se non ricordo male, eseguì una spalla nella classiche proiezioni intra e extra...

 

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14 minuti fa, Mau dice:

Fareste le stesse proiezioni, AP neutra + transtoracica (o Neer), anche se si trattasse di un controllo di una pregressa lussazione e il pz si presentasse perfettamente collaborante e in grado di muovere il braccio? O in questo caso eseguireste una spalla "standard" nelle più classiche proiezioni intra- e -extra-?

Perché dovrei fare la transtoracica in caso di controllo? La lussazione è stata ridotta? 

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51 minuti fa, Alessandro Tombolesi dice:

Perché dovrei fare la transtoracica in caso di controllo? La lussazione è stata ridotta? 

Dunque il paziente che ci è capitato per controllo di lussazione spalla riusciva a muovere senza particolari difficoltà il braccio; quindi sì, direi che la lussazione fosse decisamente ridotta rispetto agli esordi (l'rx che ha diagnostica la lussazione non l'ha eseguita da noi ma penso in un PS).

Per quando riguarda l'esecuzione o meno della transtoraica in caso di un controllo di una lussazione era proprio il dubbio che avevo: nella diagnosi, come avete scritto, è utile per valutare se la lussazione è anteriore o posteriore; ma nei controlli andrebbe comunque eseguita per capire se la lussazione è "rientrata" anche in senso anteriore/posteriore o non serve?

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21 minuti fa, Mau dice:

Dunque il paziente che ci è capitato per controllo di lussazione spalla riusciva a muovere senza particolari difficoltà il braccio; quindi sì, direi che la lussazione fosse decisamente ridotta rispetto agli esordi (l'rx che ha diagnostica la lussazione non l'ha eseguita da noi ma penso in un PS).

Quindi se la lussazione era ridotta che senso aveva fare una radiografia la cui utilità è praticamente quella di valutare se la lussazione era anteriore o posteriore? 

Generalmente, la lussazione è una condizione "patologica" certa,  a meno di pazienti molto anziani o non collaboranti. 

Solitamente chi si presenta in pronto soccorso con una spalla lussata urla come un forsennato se è alla prima lussazione, oppure arriva tranquillo e beato dicendoti già che ha la spalla lussata se è recidiva (cioè se è affetto da una fisiologica lassità legamentosa congenita. Sicuramente in entrambi i casi la motilità dell'articolazione è pressoché nulla (da qui il fatto che sia inutile tentare di intraruotare od extraruotare l'arto)

Un controllo a distanza probabilmente serve di più valutare il cercine glenoideo e le ipotetiche fratture che si possono provocare durante l'evento traumatico (vedi Bankart ossea). Ti consiglio in questi casi sempre di leggere attentamente la richiesta o la prescrizione specialistica oppure sprecare una telefonata e informarsi presso il richiedente. Infine non dimenticare mai che il tuo radiologo deve saperti dare una risposta, e se non è presente in struttura puoi sempre raggiungerlo telefonicamente.

 

 

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2 ore fa, Alessandro Tombolesi dice:

Quindi se la lussazione era ridotta che senso aveva fare una radiografia la cui utilità è praticamente quella di valutare se la lussazione era anteriore o posteriore? 

Generalmente, la lussazione è una condizione "patologica" certa,  a meno di pazienti molto anziani o non collaboranti. 

Solitamente chi si presenta in pronto soccorso con una spalla lussata urla come un forsennato se è alla prima lussazione, oppure arriva tranquillo e beato dicendoti già che ha la spalla lussata se è recidiva (cioè se è affetto da una fisiologica lassità legamentosa congenita. Sicuramente in entrambi i casi la motilità dell'articolazione è pressoché nulla (da qui il fatto che sia inutile tentare di intraruotare od extraruotare l'arto)

Un controllo a distanza probabilmente serve di più valutare il cercine glenoideo e le ipotetiche fratture che si possono provocare durante l'evento traumatico (vedi Bankart ossea). Ti consiglio in questi casi sempre di leggere attentamente la richiesta o la prescrizione specialistica oppure sprecare una telefonata e informarsi presso il richiedente. Infine non dimenticare mai che il tuo radiologo deve saperti dare una risposta, e se non è presente in struttura puoi sempre raggiungerlo telefonicamente.

 

 

Grazie Alessandro mi hai chiarito molti concetti!

Sempre considerando il controllo a distanza di una lussazione, abbiamo detto che la transtoracica in questi casi non dovrebbe servire (perchè appunto la lussazione ormai è molto probabilmente già ridotta, il paz riesce a muovere molto meglio il braccio e non si ha quindi la necessità di vedere lo spostamendo dell'omero anteriormente o posteriormente).  A questo punto quindi, per questa rx spalla di controllo,  andresti a eseguire un esame più "standard" utilizzando le solite 2 più proiezioni in intra- ed extrarotazione (come di fatto fece il mio collega in quell'occasione)?

Per quando riguarda quanto scritto nella richiesta del prescrivente, se non ricordo male, non si accennava a niente di particolare (era un semplice "rx spalla per esiti lussazione")...

 

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Anche per me oltre alle 2 AP (una a paz "diritto" ed una con paziente obliquato per valutare eventuali danni alla glena o al trochite) è utile eseguire una proiezione "Y" che evidenzia in modo più immediato se la lussazione è anteriore o posteriore rispetto alla transtoracica, ma li a volte bisogna anche parlarne col radiologo per capire cosa lui preferisce.

Paziente permettendo si può anche eseguire una proiezione secondo Velpeau che rispetto alla "Y" potrebbe essere più sensibile nella distinzione tra lussazione e sub-lussazione.

Proiezione non impossibile da fare se si fa stare il paziente seduto di lato su una sedia e con l'arto controlaterale lo si fa tenere allo schienale della stessa per aiutarsi a mantenere la posizione.

index.gif

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Devo cercarla a lavoro.

Oggi pomeriggio cerco

Rimane così all'incirca

 

IMG_20170912_125410.jpg

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Anche questa Velpeau è comunque utile in caso di diagnosi di una lussazione, poiché (come detto per la transtoracica e la Y di neer aiutano a stabilirne l'entità e a fare una diagonsi). Quello che mi interessava di più capire è quali proiezioni eseguire in caso di controllo a posteriori di tale lussazione (già diagnosticata).   Di norma, con una più comune richiesta di Rx spalla per, ad esempio, "spalla dolorosa", nel nostro centro eseguivamo di routine le proiezioni intra- ed extra.  Possono, secondo voi, andar bene queste due per controllare una pregressa lussazione o sono necessarie altre proiezioni?

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Non dovrai fare quello che è giusto per noi, ma quello che vuole il tuo radiologo

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Certo quello sicuramente!  Se mai capiterà ancora un controllo di lussazione chiederò ovviamente a lui le pr che preferisce prima di procedere

Era giusto per capire se le proiezioni classiche della spalla (intra ed extra) potessero essere utili, e sufficienti, anche per valutare correttamente un controllo di pregressa lussazione o se fosse meglio, per la vostra esperienza, integrarle con ulteriori "viste"  (come per la diagnosi dove sono utili la transtoracia o la Y di neer) e per quale motivo.  Mi piace sempre, quando possibile, capire il motivo di quanto faccio

Grazie a tutti comunque per gli interventi e le spiegazioni date finora!!

 

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Direi che nei controlli, così come per il 99% delle richieste di RX spalla sono sufficienti due proiezioni, senza scervellarsi. L'acuto è diverso dal controllo. 

Quindi, a meno che non lavori in un centro ortopedico specializzato con radiologi e chirurghi o clinici abituati a proiezioni che conoscono solo 4 persone al mondo, vanno bene le 2/3 proiezioni imparate a scuola :).

 

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1 ora fa, Oscar Brazzo dice:

Direi che nei controlli, così come per il 99% delle richieste di RX spalla sono sufficienti due proiezioni, senza scervellarsi. L'acuto è diverso dal controllo. 

Quindi, a meno che non lavori in un centro ortopedico specializzato con radiologi e chirurghi o clinici abituati a proiezioni che conoscono solo 4 persone al mondo, vanno bene le 2/3 proiezioni imparate a scuola :).

 

Grazie Oscar!  No lavoro in una clinica abbastanza comune (niente di iper specializzato eheh).

Quindi se ho capito bene, se si tratta di un controllo di una lussazione, tu eseguiresti solo le 2p classiche di spalla (intrarotazione ed extrarotazione)??

Da noi sono solitamente queste 2pr quelle usate nella maggior parte dei quesiti che ci capitano (solo in alcuni casi a queste aggiungiamo la Y di Neer...ad esempio per s. da conflitto)...

 

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Per i controlli post lussazione farei una AP ed una tangenziale per la glenoide. 

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26 minuti fa, Oscar Brazzo dice:

Per i controlli post lussazione farei una AP ed una tangenziale per la glenoide. 

Con  "tangenziale per la glenoide" intendi la proiezione con pz in obliquo in modo da prendere d'inflilata la glena (pz sempre in AP ma ruotato un po' verso il lato in esame in modo che il raggio entri perpendicolare alla rima gleno-omerale)?

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Si

Direi che abbiamo sviscerato l argomento al massimo

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